19/04/2017
La acupuntura, una práctica ancestral asociada tradicionalmente con la Medicina Oriental, ha trascendido sus orígenes para consolidarse como un procedimiento terapéutico con creciente respaldo científico dentro del campo de la Medicina Complementaria y Alternativa. Aunque la Medicina Oriental posee conceptos únicos, como el flujo del 'qi' (energía vital) y la 'unidad mente-cuerpo', que difieren de la visión biomédica occidental, la investigación moderna busca desentrañar los mecanismos fisiológicos subyacentes a los efectos terapéuticos de la acupuntura.
Históricamente, la acupuntura se ha basado en sistemas de diagnóstico y tratamiento propios, como los de la Medicina Tradicional China (MTC). Sin embargo, han surgido numerosas variaciones, notablemente en Japón, donde se utilizan agujas finas con inserción superficial y sin buscar la sensación de 'de-qi' (una sensación de entumecimiento o distensión en el punto) que se considera esencial en la MTC. Esta diversidad de enfoques terapéuticos impulsa la investigación para comprender qué aspectos de la acupuntura son responsables de sus beneficios.
Este artículo profundiza en las bases científicas actuales del mecanismo de acción de la acupuntura, la comprensión de los llamados puntos de acupuntura, la evidencia de su eficacia clínica, particularmente en el tratamiento del dolor crónico, y su perfil de seguridad.
Mecanismos de Acción de la Terapia de Acupuntura
La investigación científica sobre cómo funciona la acupuntura comenzó a ganar impulso alrededor de 1950. Un estudio farmacológico pionero de la Universidad de Pekín demostró que se requería un tiempo de inducción de 15 a 20 minutos para que se desarrollara un efecto analgésico. Este hallazgo crucial llevó a proponer la participación de sustancias químicas en las acciones analgésicas de la acupuntura.
Poco después, los Péptidos Opioides Endógenos (EOPs) surgieron como los principales candidatos para desempeñar un papel en la acción de la acupuntura. La analgesia inducida por electroacupuntura (EAA) se vio antagonizada por la naloxona, un antagonista de los receptores opioides. Además, se observó un aumento de EOPs en plasma o líquido cefalorraquídeo en humanos después de la EAA.
El grupo de Han en la Universidad de Pekín realizó investigaciones clave que demostraron una participación dependiente de la frecuencia de diferentes EOPs en la analgesia inducida por electroacupuntura (EA). Con base en diversas líneas de evidencia, se concluyó que la EA de baja frecuencia (2 Hz) induce analgesia mediante la activación de receptores opioides mu y delta, a través de la liberación de encefalina, beta-endorfina y endomorfina en regiones supraspinales del SNC. Por otro lado, los efectos de la EA de alta frecuencia (100 Hz) implican las acciones de la dinorfina en los receptores opioides kappa en la médula espinal. Esto sugiere que la acupuntura puede activar diferentes vías de modulación del dolor dependiendo de la frecuencia de estimulación.
Sin embargo, es importante notar que muchos pacientes experimentan alivio inmediato del dolor en las clínicas de acupuntura, sin el tiempo de inducción de 15-20 minutos. Esto sugiere que pueden existir otros mecanismos para explicar los efectos inmediatos de la acupuntura, especialmente con la manipulación suave de la aguja fina.
Un posible mecanismo para explicar la supresión inmediata del dolor es lo que se conoce como Controles Inhibitorios Nocivos Difusos (DNIC). Reportados por primera vez por Le Bars et al. en estudios con ratas anestesiadas, los DNIC postulan que un estímulo nocivo aplicado a cualquier región del cuerpo puede inducir una supresión inmediata de la transmisión del dolor en neuronas del núcleo caudal trigeminal y/o el asta dorsal espinal. Estudios posteriores demostraron que la acupuntura manual en el punto Zusanli (E36) puede inducir una supresión similar a la DNIC, un efecto que es parcialmente antagonizado por la naloxona.
El mecanismo de los DNIC requiere la activación de fibras aferentes delgadas (fibras A-delta y C), que son activadas por estímulos nocivos como pellizcos, inmersión en agua caliente o inyección de sustancias. Por lo tanto, la entrada aferente de DNIC proviene de nociceptores que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos, distribuidos en la piel, músculo y vísceras. Las características de estas entradas aferentes son muy similares a las de los receptores polimodales (PMR).
Entendiendo los Llamados Puntos de Acupuntura
Los puntos de acupuntura son considerados componentes esenciales de la terapia de acupuntura tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. A pesar de numerosos estudios anatómicos e histológicos, no se ha establecido una evidencia clara de su existencia como estructuras distintas. Sin embargo, se han identificado algunas características fisiológicas de los puntos de acupuntura, como la sensibilidad (tenderness) y los endurecimientos palpables, que se consideran, al menos en parte, como sensibilización de nociceptores y sus funciones efectoras.
La aplicación de acupuntura a menudo induce en el paciente una sensación específica llamada 'de-qi', considerada esencial para la efectividad en la MTC. Aunque los receptores y fibras responsables del 'de-qi' no están completamente identificados, la inyección de anestésicos locales en el nervio muscular que inerva el punto Ho-ku (IG4) abolió completamente el 'de-qi' inducido por la manipulación de la aguja, sugiriendo una base nerviosa.
Los textos tradicionales chinos describen el 'punto ah-shi' como un tipo de punto de acupuntura, definido como el punto donde la aguja insertada evoca una reacción vocal al dolor. Esto subraya que la sensibilidad es una característica fisiológica de los puntos de acupuntura. Encuestas recientes han demostrado que los puntos sensibles, así como los puntos de acupuntura clásicos, son frecuentemente utilizados en la práctica clínica por acupuntores.
Existe una notable similitud entre los puntos de acupuntura y los puntos gatillo identificados en pacientes con síndrome de dolor miofascial (SDM). Los puntos gatillo se caracterizan por sensibilidad en un punto restringido dentro de una banda palpable, y su activación puede reproducir patrones de dolor referido específicos. Estudios han reportado que las ubicaciones de los puntos gatillo coinciden con las de los puntos de acupuntura. De manera similar, la distribución de puntos sensibles en pacientes con fibromialgia también es bastante similar a la de los puntos de acupuntura.
Estas similitudes sugieren la existencia de un mecanismo fisiopatológico común. Una posible explicación es la presencia de nociceptores sensibilizados en estos puntos. Estudios utilizando microdiálisis bajo puntos gatillo activos han demostrado la presencia de un ambiente local rico en protones, bradiquinina, citoquinas inflamatorias (IL-6, TNF-alfa) y neuropéptidos como la Sustancia P y el CGRP. Estos datos indican claramente la existencia de inflamación local bajo los puntos gatillo.
La Sustancia P y el CGRP son conocidos como neurotransmisores de los PMR. La activación de los PMR podría liberar estos neuropéptidos de las terminaciones nerviosas para inducir neuroinflamación. El hecho de que tanto la acupuntura como la moxibustión puedan provocar respuestas de eritema y pápula sugiere fuertemente la participación de los PMR en el mecanismo de acción periférico de la acupuntura.
Eficacia Clínica de la Terapia de Acupuntura: Evidencia Reciente
Numerosos ensayos clínicos sobre acupuntura se han llevado a cabo, y la mejora en la calidad de estos estudios ha fortalecido la evidencia de la acupuntura basada en la evidencia. Los ensayos aleatorizados controlados (RCTs) a gran escala realizados en Alemania, conocidos como los 'mega-ensayos alemanes' (GERAC, ART), marcaron una nueva era en la investigación de la acupuntura. Estos estudios investigaron la eficacia de la acupuntura para el dolor crónico, incluyendo el dolor lumbar.
Los proyectos GERAC y ART para el dolor lumbar fueron diseñados como RCTs con tres brazos paralelos: acupuntura real, acupuntura sham (simulada) y atención estándar (basada en guías clínicas). La acupuntura real implicaba inserción profunda en puntos de acupuntura clásicos con manipulación para producir 'de-qi'. La acupuntura sham utilizaba inserción superficial en puntos no-acupuntura. La atención estándar incluía fisioterapia, ejercicio y AINEs.
Los resultados de los ensayos GERAC y ART para el dolor lumbar crónico mostraron tasas de respuesta (mejora significativa del dolor) después de 6 meses superiores tanto para la acupuntura real como para la acupuntura sham en comparación con la atención estándar. Sin embargo, consistentemente no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de acupuntura real y sham.
Esto ha llevado a un debate. Por un lado, la superioridad sobre la atención estándar sugiere un efecto terapéutico. Por otro lado, la falta de diferencia entre real y sham ha llevado a algunos a concluir que la acupuntura no tiene un efecto específico y podría ser un tipo de efecto placebo fuerte. Sin embargo, la acupuntura sham utilizada en estos estudios (inserción superficial, sin 'de-qi', en puntos no clásicos) puede no ser fisiológicamente inerte, especialmente desde la perspectiva de estilos de acupuntura como el japonés, que utiliza agujas finas y superficiales sin buscar 'de-qi'. Incluso las agujas de presión o las agujas intradérmicas, o incluso rascar la piel con agujas sin inserción (usado en algunos estilos), pueden considerarse estimulación activa.
La complejidad del dolor crónico, especialmente el dolor lumbar, que a menudo incluye factores psicogénicos y cambios en los circuitos de transmisión del dolor, puede influir en estos resultados. La acupuntura, al influir potencialmente en aspectos tanto fisiológicos como psicológicos, podría explicar su eficacia superior a la atención estándar.
A continuación, se presenta una tabla comparativa de los resultados aproximados de los mega-ensayos alemanes para el dolor lumbar:
| Grupo de Tratamiento | Tasa de Respuesta a los 6 Meses |
|---|---|
| Acupuntura Real | ~47.6% |
| Acupuntura Sham (Mínima) | ~44.2% |
| Atención Estándar | ~27.4% |
| Diferencia Acupuntura Real vs. Atención Estándar | Estadísticamente Significativa (P < 0.001) |
| Diferencia Acupuntura Sham vs. Atención Estándar | Estadísticamente Significativa (P < 0.001) |
| Diferencia Acupuntura Real vs. Sham | No Estadísticamente Significativa |
Estos resultados sugieren que, si bien la acupuntura (incluso en su forma mínima o simulada) es más efectiva que la atención estándar para el dolor lumbar crónico, la especificidad de los puntos clásicos o la profundidad/sensación de 'de-qi' podrían no ser los únicos factores determinantes de la eficacia general observada.
Seguridad de la Terapia de Acupuntura
La seguridad es un aspecto fundamental de cualquier intervención médica. La acupuntura, al implicar la inserción de agujas, conlleva ciertos riesgos potenciales, como lesiones tisulares o, históricamente, infecciones cruzadas.
En las décadas de 1980, la transmisión del virus de la hepatitis B a través de agujas de acupuntura no esterilizadas fue una preocupación seria. Sin embargo, gracias a una mayor conciencia y la adopción generalizada de agujas desechables de un solo uso por parte de profesionales de la salud, este riesgo se ha reducido drásticamente y las infecciones son ahora extremadamente raras en la práctica clínica profesional.
Se dispone de numerosos datos fiables sobre eventos adversos relacionados con la acupuntura a partir de encuestas prospectivas a gran escala realizadas en países como el Reino Unido, Alemania y Japón. Por ejemplo, en una gran encuesta alemana que involucró a más de 9000 médicos y 760,000 tratamientos de acupuntura, solo se reportaron seis casos de eventos adversos graves (como neumotórax, exacerbación de depresión, crisis hipertensiva aguda, reacción vasovagal y ataque de asma con hipertensión y angina).
En otra gran encuesta de 2.2 millones de tratamientos consecutivos, solo se detectaron eventos adversos graves en dos pacientes (neumotórax y lesión nerviosa en miembro inferior). Comparativamente, el uso de AINEs, un tratamiento común para el dolor, está asociado con riesgos conocidos como hemorragias internas o úlceras gastro-duodenales perforadas. Un estudio riguroso demostró que, en promedio, uno de cada 1200 pacientes que toman AINEs durante al menos dos meses fallecerá debido a complicaciones gastro-duodenales.
La evidencia de estas encuestas a gran escala indica que la terapia de acupuntura, cuando es realizada por profesionales capacitados y utilizando agujas desechables, es muy segura, y los eventos adversos graves o muertes son extremadamente raros.
Preguntas Frecuentes sobre Acupuntura
¿Cuál es el principal mecanismo de acción inicial estudiado científicamente?
Los primeros estudios científicos importantes, alrededor de 1950, sugirieron la participación de sustancias químicas en los efectos analgésicos de la acupuntura, identificando a los Péptidos Opioides Endógenos (EOPs) como candidatos clave.
¿Son los puntos de acupuntura estructuras anatómicamente distintas?
La evidencia anatómica clara de los puntos de acupuntura como estructuras únicas es limitada. Sin embargo, poseen características fisiológicas como sensibilidad, endurecimiento, y están relacionados con puntos sensibles y puntos gatillo que sí muestran características locales de inflamación o sensibilización.
¿Es la acupuntura eficaz para el dolor crónico?
Sí, numerosos ensayos clínicos a gran escala, como los realizados en Alemania, demuestran que la acupuntura (tanto real como simulada) es significativamente más efectiva que la atención estándar basada en guías para condiciones como el dolor lumbar crónico.
¿Es segura la terapia de acupuntura?
Sí, estudios a gran escala en varios países han demostrado que la acupuntura realizada por profesionales cualificados y con agujas desechables tiene un perfil de seguridad muy favorable. Los eventos adversos graves son extremadamente raros, especialmente en comparación con algunos tratamientos farmacológicos comunes para el dolor.
¿Qué significa la sensación de "de-qi"?
El "de-qi" es una sensación específica que a menudo se describe como entumecimiento, distensión, pesadez u hormigueo en el lugar de la aguja o irradiando a lo largo de un meridiano. En la Medicina Tradicional China, se considera una señal de que el tratamiento está activando el "qi" y es esencial para la efectividad, aunque algunos estilos de acupuntura (como el japonés) no la buscan activamente.
Conclusión
La investigación científica ha comenzado a arrojar luz sobre los complejos mecanismos mediante los cuales la acupuntura ejerce sus efectos terapéuticos. Desde la liberación de Péptidos Opioides Endógenos y la activación de los Controles Inhibitorios Nocivos Difusos para modular el dolor, hasta la comprensión de los puntos de acupuntura como áreas con características fisiológicas específicas (como la sensibilidad y la relación con puntos gatillo), la ciencia valida cada vez más esta antigua práctica.
Los ensayos clínicos a gran escala han proporcionado evidencia sólida de que la acupuntura es una opción efectiva para el manejo del dolor crónico, a menudo superior a la atención estándar, incluso si el debate sobre la especificidad de los puntos y las técnicas 'sham' continúa. Crucialmente, la evidencia moderna demuestra que la acupuntura, cuando se realiza correctamente con agujas desechables, posee un excelente perfil de seguridad, siendo los eventos adversos graves muy infrecuentes. A medida que la investigación avanza, nuestra comprensión de la acupuntura médica seguirá profundizándose, integrándola cada vez más en la atención sanitaria moderna.
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