13/07/2016
La laringitis obstructiva aguda, comúnmente conocida como crup, es una afección respiratoria que puede generar gran ansiedad en los padres debido a sus síntomas característicos, como la tos “perruna” y el estridor. Es una patología muy frecuente en la población infantil, presentándose mayormente durante los meses más fríos del año y afectando principalmente a niños pequeños. Afortunadamente, contamos con evidencia sólida sobre las mejores estrategias para su manejo y tratamiento, permitiendo abordar la dificultad respiratoria que puede ocasionar.
Este artículo profundiza en las generalidades del crup y, de manera crucial, explora la evidencia más reciente y relevante en cuanto a su abordaje terapéutico, centrándonos en las intervenciones farmacológicas que han demostrado ser efectivas.
Generalidades de la Laringitis Aguda Obstructiva
La laringitis aguda obstructiva es una de las causas más comunes de dificultad respiratoria alta en niños. Su pico de incidencia se observa entre los 6 meses y los 6 años de edad, siendo los 2 años el punto con mayor frecuencia de presentación. Existe una ligera predilección por el sexo masculino, con una relación aproximada de 1.5 varones afectados por cada niña.
La causa principal de esta afección es de origen infeccioso, predominando las infecciones virales. El Virus Parainfluenza tipos 1 y 3 son los agentes etiológicos más comunes. Sin embargo, otros virus respiratorios como el Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Adenovirus e Influenza tipos A y B también pueden ser responsables de cuadros de crup.
La presentación clínica del crup es bastante característica. Los síntomas suelen incluir tos metálica, similar al ladrido de un perro, disfonía (voz ronca) y estridor, que es un sonido agudo al inspirar, indicativo de obstrucción en la vía aérea superior. La intensidad de estos síntomas puede variar, asociándose a distintos grados de dificultad respiratoria, desde leve hasta severa. Aunque la evolución del crup es generalmente rápida y el cuadro tiende a ser autolimitado en pocos días, un pequeño porcentaje de niños puede desarrollar complicaciones que requieran manejo más intensivo.
Para guiar el tratamiento y evaluar la necesidad de hospitalización, se utilizan escalas de gravedad que permiten cuantificar la intensidad de los síntomas y la dificultad respiratoria del niño. El puntaje de Wesley es una de las escalas más conocidas y utilizadas en la práctica clínica para este fin.
Diagnóstico Diferencial
Es fundamental considerar otras patologías que puedan causar estridor en niños y que requieren un manejo distinto. El diagnóstico diferencial de la laringitis aguda obstructiva incluye afecciones potencialmente más graves como la epiglotitis (una inflamación bacteriana de la epiglotis, poco común hoy en día gracias a la vacunación), la traqueítis bacteriana (una infección de la tráquea) o la presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea superior. Una evaluación médica cuidadosa es esencial para diferenciar el crup de estas otras causas de obstrucción.
Manejo y Tratamiento Basado en la Evidencia
El manejo inicial de un niño con laringitis obstructiva aguda se enfoca en la estabilización rápida y el alivio de la dificultad respiratoria. Esto incluye asegurar la oxigenación si la saturación de oxígeno es baja (generalmente ≤ 92%) y colocar al niño en una posición cómoda que facilite la respiración, idealmente en brazos de su cuidador para mantener la calma y reducir la agitación, que puede empeorar el estridor.
Las medidas farmacológicas son pilares en el tratamiento del crup. La evidencia más reciente respalda el uso de corticoides sistémicos y, en casos moderados a severos, las nebulizaciones con adrenalina.
Uso de Corticoides
Los corticoides sistémicos son considerados el tratamiento de elección para la laringitis aguda obstructiva, independientemente de su gravedad. Su mecanismo de acción consiste en reducir la inflamación y el edema en la laringe y la tráquea, aliviando así la obstrucción de la vía aérea.
Una revisión sistemática de alta calidad metodológica, publicada en 2018, analizó la efectividad de los corticoides en el tratamiento del crup comparándolos con placebo. Esta revisión incluyó 43 estudios con un total de 4565 niños de entre 0 y 18 años diagnosticados con crup leve, moderado o severo. Los corticoides más estudiados fueron la Dexametasona oral (en dosis de 0.15-0.6 mg/kg) y, en menor medida, la Budesonida nebulizada. Los resultados de esta revisión son contundentes:
Los corticoides demostraron consistentemente una mejoría significativa en el Score de Wesley a las 2, 6 y 24 horas post-administración en comparación con el placebo. El tamaño del efecto fue moderado a las 2 y 6 horas, y grande a las 24 horas, aunque la certeza de la evidencia a las 24 horas fue baja según el sistema GRADE.
Además de la mejoría clínica evaluada por escalas, los corticoides mostraron un efecto protector en la reducción de la duración de la hospitalización, disminuyéndola en aproximadamente 15 horas en promedio. También se observó una reducción significativa en las reconsultas a servicios de urgencias y las readmisiones hospitalarias, con un riesgo relativo (RR) de 0.52 (IC 95% 0.36 a 0.75), lo que indica que los niños tratados con corticoides tuvieron aproximadamente la mitad de probabilidad de requerir atención médica adicional comparados con los que recibieron placebo. La certeza de esta evidencia fue moderada.
Comparación entre Dosis y Tipos de Corticoides
La revisión sistemática de 2018 también exploró si existían diferencias significativas entre distintas dosis de Dexametasona oral. Al comparar 0.6 mg/kg versus 0.3 mg/kg, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados generales (RR 0.78; IC 95% 0.27 a 2.28).
Sin embargo, al comparar 0.3 mg/kg versus 0.15 mg/kg de Dexametasona oral, un único estudio incluido en la revisión sugirió que la dosis de 0.3 mg/kg fue más efectiva en reducir la necesidad de adrenalina nebulizada (RR 0.43; IC 95% 0.19 a 0.98). Este hallazgo debe interpretarse con cautela debido a que se basa en un solo estudio.
En cuanto a la comparación entre diferentes tipos de corticoides, un ensayo clínico randomizado de alta calidad publicado en 2019 comparó el uso de Prednisolona oral (1 mg/kg/día por 3 días) versus Dexametasona oral (0.6 mg/kg en dosis única) en 1231 niños con crup leve-moderado. Los resultados mostraron que ambos fármacos fueron igualmente efectivos en mejorar los puntajes de gravedad sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Considerando la evidencia, la administración por vía oral es preferible siempre que el estado clínico del niño lo permita, ya que es menos invasiva y más fácil de administrar fuera del entorno hospitalario. La Dexametasona oral en dosis única de 0.3 a 0.6 mg/kg es la opción más recomendada actualmente.
Uso de Adrenalina Nebulizada
La adrenalina nebulizada es otra herramienta terapéutica importante en el manejo del crup, pero su uso se reserva principalmente para niños con crup moderado a severo que presentan estridor significativo en reposo o dificultad respiratoria importante. Actúa produciendo vasoconstricción en la mucosa de la vía aérea superior, disminuyendo rápidamente el edema y mejorando el flujo de aire.
Una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane, actualizada por última vez en 2013, evaluó la efectividad de la adrenalina nebulizada en niños con crup moderado-severo. Incluyó 8 estudios con 225 niños menores de 2 años, comparando la adrenalina nebulizada con placebo.
Los resultados mostraron que la adrenalina nebulizada produjo una mejoría rápida y significativa en el Score de Wesley a los 30 minutos de su administración (diferencia de medias estandarizada de -0.94; IC 95% -1.37 a -0.51). Sin embargo, este efecto rápido no se mantuvo a las 2 horas, donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el placebo (diferencia de medias estandarizada de -0.15; IC 95% -1.03 a 0.73). A pesar de la transitoriedad del efecto en la escala de gravedad, la adrenalina nebulizada sí demostró reducir la duración de la hospitalización en aproximadamente 32 horas (IC 95% -59.1 a -4.9).
Adrenalina Corriente vs. Racémica
La revisión Cochrane también comparó la efectividad de la adrenalina corriente (L-adrenalina) con la adrenalina racémica. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la disminución del Score de Wesley a los 30 minutos entre ambos tipos de adrenalina (diferencia de medias estandarizada: 0.33; IC 95% -0.42 a 1.08). Esto sugiere que ambas formulaciones son igualmente efectivas para el alivio rápido de los síntomas.
Administración de la Adrenalina Nebulizada
Se recomienda administrar la adrenalina nebulizada utilizando un flujo de oxígeno de 6-8 litros por minuto, durante un máximo de 10 minutos. Si no hay mejoría clínica, el procedimiento puede repetirse cada 20 minutos, hasta un máximo de 3 dosis. Es crucial recordar que la vida media de la adrenalina es relativamente corta, de aproximadamente 2 horas. Por lo tanto, es indispensable reevaluar al niño después de este período para asegurar que los síntomas no recurran o empeoren una vez que el efecto de la adrenalina disminuya. Los niños que requieren adrenalina nebulizada generalmente necesitan observación hospitalaria por al menos 2-3 horas post-tratamiento.
Tabla Comparativa de Tratamientos Clave
A continuación, se presenta una tabla que resume los principales hallazgos sobre la efectividad de los tratamientos farmacológicos para la laringitis aguda obstructiva:
| Tratamiento | Indicación Principal | Efectos Demostrados (vs Placebo) | Consideraciones Clave |
|---|---|---|---|
| Corticoides Sistémicos (Ej: Dexametasona oral) | Crup de cualquier gravedad (Leve, Moderado, Severo) | Mejoría en scores de gravedad (Wesley) a las 2, 6, 24h. Reducción de duración de hospitalización. Reducción de reconsultas/readmisiones. | Tratamiento de elección. Preferir vía oral si es posible. Dosis única de 0.3-0.6 mg/kg de Dexametasona oral es común. Efecto más sostenido. |
| Adrenalina Nebulizada (Corriente o Racémica) | Crup Moderado a Severo (con estridor significativo en reposo) | Mejoría rápida en scores de gravedad (Wesley) a los 30 minutos. Reducción de duración de hospitalización. | Proporciona alivio rápido pero transitorio. Requiere reevaluación a las 2 horas. Administrar con oxígeno (6-8 L/min). Puede repetirse (máx 3 veces). |
Preguntas Frecuentes sobre el Crup
Aquí respondemos algunas preguntas comunes sobre la laringitis obstructiva aguda:
¿Qué causa la laringitis obstructiva aguda o crup?
Principalmente es causada por infecciones virales, siendo los virus Parainfluenza los más comunes. Otros virus respiratorios también pueden ser responsables.
¿Cuál es el síntoma más característico del crup?
La tos metálica, a menudo descrita como tos de “perro” o “foca”, junto con el estridor (un sonido agudo al inspirar), son los síntomas más distintivos.
¿El crup es siempre grave?
No, el crup puede presentarse en grados de leve a severo. La mayoría de los casos son leves y se resuelven espontáneamente, pero algunos pueden requerir atención médica urgente debido a la dificultad respiratoria.
¿Cuándo debo buscar atención médica para mi hijo con crup?
Debe buscar atención médica si su hijo presenta estridor en reposo (es decir, cuando no está llorando ni agitado), dificultad para respirar que empeora, respiración muy rápida, aleteo nasal, retracciones (hundimiento de la piel entre las costillas o en el cuello al respirar), coloración azulada alrededor de los labios o si se ve muy decaído o irritable.
¿Cuál es el tratamiento principal recomendado para el crup?
Los corticoides sistémicos, como la Dexametasona oral, son el tratamiento de elección para niños con crup de cualquier gravedad, ya que reducen la inflamación y mejoran los síntomas de forma sostenida.
¿Cuándo se utiliza la adrenalina nebulizada?
La adrenalina nebulizada se utiliza en niños con crup moderado a severo, especialmente si tienen estridor significativo en reposo. Proporciona un alivio rápido de la obstrucción, pero su efecto es temporal.
¿Por qué es importante la reevaluación después de la adrenalina nebulizada?
La adrenalina tiene una vida media corta (aproximadamente 2 horas). Es vital reevaluar al niño después de este tiempo para asegurar que los síntomas no regresen o empeoren, lo que podría indicar la necesidad de más tratamiento u observación hospitalaria.
¿Son necesarios los antibióticos para tratar el crup?
Dado que la causa principal del crup es viral, los antibióticos no son efectivos y generalmente no están indicados a menos que exista sospecha o evidencia de una infección bacteriana secundaria, como una traqueítis bacteriana (que es rara).
Conclusiones
La laringitis aguda obstructiva es una patología común en la infancia cuyo manejo se ha refinado gracias a la evidencia científica. El tratamiento con corticoides sistémicos es fundamental y recomendado para todos los niños con crup, demostrando una clara mejoría en los síntomas y reducción de la necesidad de hospitalización. La Dexametasona oral en dosis única es una opción eficaz y conveniente. La adrenalina nebulizada ofrece un alivio rápido para los casos moderados a severos, aunque su efecto es transitorio y requiere una cuidadosa observación posterior. Un diagnóstico oportuno y la aplicación de estas terapias basadas en la evidencia son clave para un manejo exitoso y para minimizar la morbilidad asociada al crup en los niños.
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