22/08/2017
La neuralgia postherpética representa una de las secuelas más desafiantes y temidas tras padecer un episodio de herpes zóster. Lejos de ser una simple extensión de la fase aguda, se configura como una complicación crónica que puede desencadenar dolores neuropáticos de tal intensidad que llegan a ser invalidantes, impactando severamente la calidad de vida de quienes la sufren. Si bien la incidencia del herpes zóster es baja en niños y adultos jóvenes, se dispara drásticamente en personas mayores, especialmente a partir de los 60 y 70 años, probablemente debido a una disminución natural de la inmunidad celular. Se estima que aproximadamente el 10% de los pacientes con herpes zóster desarrollarán esta neuralgia persistente, una cifra que puede superar el 50% en mayores de 60 y alcanzar el 75% en mayores de 70 años. Es crucial entender esta condición y las opciones disponibles para abordarla.
La severidad de la erupción inicial del herpes zóster no guarda una relación directa con la probabilidad de desarrollar neuralgia postherpética, lo que subraya la complejidad de esta entidad. Nuestro objetivo es explorar los tratamientos actuales y ofrecer respuestas ante un dolor que, en los casos más extremos, ha sido asociado incluso con pensamientos suicidas debido a su intensidad y persistencia.
Comprendiendo la Neuralgia Postherpética
Para abordar eficazmente la neuralgia postherpética, primero debemos definir qué es y cómo se origina. El herpes zóster es una enfermedad viral, causada por la reactivación del virus varicela-zóster (el mismo que provoca la varicela), caracterizada por un dolor unilateral a lo largo de un nervio (radicular) y una erupción cutánea en forma de vesículas, limitada generalmente a un dermatoma específico. Esta fase aguda suele durar unas tres semanas y, en la mayoría de los casos, se resuelve sin mayores problemas.
La neuralgia postherpética, por su parte, se define como el dolor continuo que persiste en la zona afectada por el herpes zóster durante más de un mes (o más de dos meses, según algunos autores) después de que las lesiones cutáneas hayan desaparecido. Es un dolor que sigue el trayecto del nervio o sus ramificaciones, generalmente sin signos de inflamación activa. Existe un término más amplio, "dolor asociado al zóster", que abarca el dolor presente durante todas las fases del proceso. Sin embargo, la principal preocupación y el foco de tratamiento es el dolor crónico que se instala tras la curación de la erupción y que puede prolongarse durante meses o incluso años.
¿Por qué ocurre? La Etiopatogenia
Tras la primoinfección (varicela), el virus permanece inactivo (latente) en las células de los ganglios sensitivos de las raíces dorsales de la médula espinal. La reactivación, que da lugar al herpes zóster, suele ocurrir cuando el sistema inmune se debilita, siendo la inmunidad celular un factor clave. La patogenia de la neuralgia postherpética parece implicar una compleja interacción de mecanismos tanto a nivel central (médula espinal y cerebro) como periférico (el nervio afectado).
Se cree que puede haber una lesión directa en la médula espinal, particularmente en la sustancia gris, lo que podría explicar los trastornos motores que ocasionalmente acompañan a la enfermedad. Un mecanismo central propuesto es una hiperexcitabilidad neuronal, provocada por la intensa estimulación de los receptores del dolor (nociceptores) durante la fase aguda del zóster, combinada con un daño o lesión en las fibras nerviosas (axonal).
Manifestaciones Clínicas del Dolor
Los pacientes con neuralgia postherpética experimentan un cuadro de dolor muy característico, que puede incluir hasta cuatro tipos distintos, algunos espontáneos y otros provocados:
- Dolor espontáneo constante: Se describe como un dolor profundo, sordo y quemante, que está presente de forma continua.
- Dolor espontáneo intermitente: Es un dolor agudo, intenso y paroxístico, a menudo descrito como punzadas o descargas eléctricas (lancinante), que recorre el área afectada de forma fulgurante y deja la zona dolorida e hipersensible durante varios minutos.
- Alodinia: Este es un tipo de dolor provocado por estímulos que normalmente no deberían causar dolor. Puede ser:
- Alodinia táctil: Dolor intenso desencadenado por el contacto mínimo, como la ropa rozando la piel o una brisa suave. Es especialmente notoria con estímulos dinámicos (en movimiento).
- Alodinia térmica: Percepción dolorosa ante estímulos de calor o frío que no son dañinos, o la percepción paradójica de calor ante el frío o viceversa.
- Hiperpatía: Se manifiesta como un dolor exagerado y persistente tras un estímulo doloroso, o incluso una explosión de dolor después de estímulos no dolorosos pero repetidos.
La localización más frecuente del herpes zóster y, por ende, de la neuralgia postherpética, es en el tronco, afectando los nervios intercostales. En la cabeza, el nervio trigémino es el más afectado, especialmente la rama oftálmica (herpes zóster oftálmico), que se acompaña de dolor en un porcentaje muy elevado de casos y que persiste en un número significativo de pacientes, sobre todo ancianos.
Diagnóstico
El diagnóstico de la neuralgia postherpética puede ser sencillo en muchos casos. Típicamente, el paciente relata el antecedente de una erupción vesicular unilateral en la misma zona, que a menudo ha dejado cicatrices o cambios en la pigmentación de la piel (hipopigmentación), acompañada de alteraciones de la sensibilidad como disestesia (sensaciones anormales), anestesia (pérdida de sensibilidad) o hiperestesia (sensibilidad exagerada). Sin embargo, el diagnóstico se complica cuando no hay manifestaciones cutáneas previas claras, lo que obliga a diferenciarlo de otras condiciones que causan dolor en la misma región corporal, como problemas cardíacos (infarto), pulmonares (pleuritis), abdominales (apendicitis, colecistitis), o incluso oculares (glaucoma) si afecta la cara. La ausencia de antecedentes de traumatismos y de hallazgos relevantes en pruebas radiológicas o de laboratorio ayuda a orientar el diagnóstico hacia la neuralgia postherpética.
Estrategias de Tratamiento para la Neuralgia Postherpética
El manejo del dolor en la neuralgia postherpética es a menudo complejo y requiere un enfoque gradual. Es fundamental distinguir el dolor agudo que acompaña al herpes zóster de la neuralgia postherpética crónica que aparece después. El tratamiento de la fase aguda del herpes zóster tiene un doble propósito: aliviar los síntomas inmediatos y, crucialmente, intentar prevenir la aparición de la neuralgia postherpética. En pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta complicación, como los ancianos o inmunodeprimidos, se justifica un tratamiento más intensivo desde el principio.
Prevención: La Primera Línea de Defensa
Dado que la replicación viral continuada en la médula espinal parece jugar un papel en la patogénesis de la neuralgia postherpética, los fármacos antivirales son la principal herramienta preventiva. Deben administrarse idealmente dentro de las primeras 72 horas desde la aparición de la erupción.
El Aciclovir es el antiviral más estudiado. Diversas revisiones sugieren que puede reducir la incidencia de la neuralgia postherpética en aproximadamente un 30% y disminuir la proporción de pacientes con dolor persistente más allá de los seis meses. La dosis habitual es de 400-800 mg cinco veces al día durante siete días. Otros antivirales como el Valaciclovir (un profármaco del aciclovir, administrado a 1000 mg tres veces al día por una semana) y el Fanciclovir (profármaco del penciclovir) también han demostrado eficacia. El Fanciclovir, con una mayor estabilidad intracelular, permite dosis más espaciadas (250 mg tres veces al día, aunque 500 mg podría ser más efectivo) y muestra una eficacia similar al aciclovir en el manejo del dolor agudo, la resolución de las lesiones cutáneas y la reducción de la duración de la neuralgia postherpética.
Es importante destacar que el uso de corticoides, solos o combinados con antivirales, no ha demostrado un beneficio significativo ni en la prevención ni en el tratamiento de la neuralgia postherpética, según la información proporcionada.
Manejo del Dolor Establecido: Opciones Farmacológicas
Una vez que la neuralgia postherpética se ha desarrollado, el tratamiento se centra en aliviar el dolor. La estrategia terapéutica debe ser escalonada, comenzando con opciones menos invasivas y progresando a tratamientos más potentes si no se logra un control adecuado del dolor. La elección del tratamiento debe individualizarse según la intensidad del dolor, la edad del paciente y otras condiciones médicas asociadas. El soporte psicológico también es un componente importante en el manejo de estos pacientes.
El dolor neuropático, como el de la neuralgia postherpética, se debe a una actividad anormal de las neuronas. Tradicionalmente, se ha abordado con fármacos que modulan esta actividad neuronal, como los antidepresivos y los anticomiciales (antiepilépticos).
Antidepresivos Tricíclicos
Estos fármacos han sido un pilar en el tratamiento del dolor crónico durante décadas. Los más utilizados incluyen la amitriptilina, imipramina, clorimiparmina y desipramina. Los antidepresivos tricíclicos tienen un efecto analgésico sobre el dolor neuropático que es independiente de su efecto sobre el estado de ánimo, y a menudo el alivio del dolor aparece antes que el efecto antidepresivo. La dosis necesaria para la analgesia suele ser menor que la requerida para tratar la depresión.
La amitriptilina es uno de los fármacos de primera elección, especialmente en pacientes ancianos, donde la neuralgia postherpética es frecuente. Ha sido el más estudiado y con mejores resultados en metaanálisis, demostrando aliviar significativamente el dolor. Su mecanismo de acción principal es la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina en las sinapsis, aumentando sus niveles y potenciando los sistemas descendentes del cerebro que inhiben la transmisión del dolor. También tienen otras acciones, como el bloqueo de receptores, que pueden contribuir a la modulación del dolor.
A pesar de su eficacia, los antidepresivos tricíclicos tienen efectos secundarios frecuentes, relacionados principalmente con su acción anticolinérgica (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia) y el bloqueo alfa-adrenérgico (hipotensión ortostática). La sedación y el aumento de peso se asocian al bloqueo de receptores de histamina. Estos efectos pueden minimizarse iniciando con dosis bajas y aumentándolas gradualmente. Una preocupación mayor es la posible alteración de la conducción cardíaca. Se recomienda iniciar con dosis bajas (10 mg en mayores de 65 años, 25 mg en menores) al acostarse y aumentar hasta 75-150 mg/día según la respuesta. El número necesario para tratar (NNT) con amitriptilina para obtener alivio en neuralgia postherpética es de 2.2.
Antiepilépticos (Anticonvulsivantes)
Estos fármacos se han utilizado desde los años sesenta para el manejo del dolor, mostrando utilidad en el dolor neuropático crónico, especialmente el de tipo punzante o quemante. La gabapentina es ampliamente utilizada y un metaanálisis apoya su efectividad en la neuralgia postherpética.
La Carbamazepina, otro anticonvulsivante, actúa bloqueando los canales de sodio sensibles al voltaje, reduciendo la excitabilidad neuronal. Su dosis típica es de 400-800 mg/día, con un NNT de 2.5 para el alivio moderado en cualquier dolor neuropático. Sin embargo, se utiliza menos que la gabapentina debido a sus efectos secundarios.
La Gabapentina es un análogo del GABA pero no interactúa con sus receptores. Se cree que actúa uniéndose a subunidades específicas de los canales de calcio. Destaca por su excelente tolerancia, pocos efectos secundarios (la somnolencia es el más común) y baja toxicidad. Tiene mínimas interacciones con otros fármacos, ya que no se metaboliza en el hígado y se excreta casi completamente por los riñones. Esto la convierte en una opción segura. La dosis de inicio es de 300 mg al día, pudiendo aumentar hasta 3600 mg al día. El NNT para reducir el dolor en un 50% con gabapentina es de 4.3.
La Pregabalina es un análogo de GABA más reciente, que también se une a subunidades alfa-2-delta de los canales de calcio voltaje-dependientes. No se une a proteínas ni se metaboliza en el hígado, eliminándose inalterada por la orina (requiere ajuste en insuficiencia renal). Se inicia a 75 mg al día, con dosis máxima de 600 mg al día. Los efectos adversos más frecuentes son vértigo y somnolencia. Su NNT para reducir el dolor en un 50% es de 4.9.
Es importante considerar las posibles interacciones significativas entre antiepilépticos y antirretrovirales en pacientes que tomen ambos tipos de medicación.
Opioides
Los opioides clásicos suprimen el dolor actuando sobre los receptores mu. Estos receptores, presentes en las fibras nerviosas, reducen la liberación de neurotransmisores del dolor. Estudios recientes confirman la eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor neuropático, incluida la neuralgia postherpética, pudiendo ser tan o más efectivos que antidepresivos o anticonvulsivantes. Sin embargo, su uso, especialmente el de opioides mayores, debe ser cauteloso y apropiado, no fomentando la prescripción indiscriminada. En pacientes seleccionados, pueden proporcionar analgesia y mejorar la calidad de vida.
El Tramadol es un opioide atípico con un efecto débil sobre los receptores mu y también un efecto sobre los sistemas monoaminérgicos (similar a antidepresivos). Tiene un perfil de efectos secundarios más favorable que los tricíclicos o algunos antiepilépticos, siendo la tolerancia y dependencia poco comunes. Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, sudoración, mareos, sequedad de boca y sedación. También se ha asociado a un mayor riesgo de convulsiones. Se inicia con dosis bajas (12.5-25 mg oral cada 6-8 horas) y se ajusta hasta un máximo de 400 mg/día, utilizando formulaciones de liberación sostenida. El NNT para lograr al menos un 50% de alivio del dolor con tramadol es de 3.5. Puede ser una alternativa antes de pasar a opioides mayores.
Opioides mayores como la Oxicodona o la Morfina han demostrado reducir el dolor significativamente más que el placebo. En un estudio comparando morfina con nortriptilina (un tricíclico), los NNT fueron de 3 y 4 respectivamente. Los efectos secundarios de la morfina incluyen náuseas, estreñimiento, disminución del apetito y sedación. Un estudio cruzado donde los pacientes probaron tricíclicos y opioides mostró preferencia por estos últimos. La combinación de Gabapentina con Morfina puede mejorar la analgesia y reducir algunos efectos secundarios digestivos.
Capsaicina Tópica
La Capsaicina, un compuesto derivado del pimiento rojo, actúa agotando la Sustancia P, un neurotransmisor implicado en la transmisión del dolor, de las fibras nerviosas. Se utiliza en cremas con concentraciones de 0.025% o 0.075%. Su efecto es de corta duración, por lo que requiere aplicarse varias veces al día (4-5). Es importante advertir al paciente que puede causar una sensación inicial de quemazón o calor local, que generalmente disminuye tras la primera semana de uso. Otros efectos secundarios son picazón y enrojecimiento, que suelen desaparecer en pocos días, pero son más intensos si no se realizan las aplicaciones recomendadas.
La capsaicina es más efectiva cuando se utiliza como tratamiento coadyuvante, es decir, asociada a otros fármacos. Estudios con la crema al 0.075% aplicada cuatro veces al día han demostrado una disminución del dolor frente al placebo, con NNTs de 2 o 3.
Algoritmo de Tratamiento: Un Enfoque Paso a Paso
El manejo de la neuralgia postherpética sigue generalmente un enfoque escalonado, buscando el equilibrio entre eficacia y tolerabilidad:
- La prevención con antivirales durante la fase aguda del herpes zóster es fundamental, especialmente en poblaciones de riesgo.
- Una vez establecida la neuralgia, el tratamiento farmacológico es el pilar.
- Como fármaco de primera elección, si no hay contraindicaciones, se recomienda la amitriptilina.
- Si la respuesta a la amitriptilina es insuficiente, se puede añadir gabapentina.
- Si la amitriptilina está contraindicada o no es tolerada, la gabapentina es una excelente opción de primera línea debido a su perfil de seguridad.
- Alternativamente, se puede iniciar con Tramadol y, si no se logra el control del dolor, asociar gabapentina.
- Si ninguna de las opciones anteriores es efectiva, se considera el uso de opioides mayores, como la morfina oral.
- La morfina oral se puede combinar con gabapentina para potenciar el efecto analgésico y potencialmente mitigar algunos efectos secundarios.
- La capsaicina tópica puede añadirse en cualquier momento como tratamiento coadyuvante.
- Si a pesar de estas medidas el dolor no se controla satisfactoriamente, es necesario derivar al paciente a una Unidad de Dolor especializada.
Consideraciones Adicionales
Además del tratamiento farmacológico, es crucial ofrecer un soporte psicológico adecuado a los pacientes con neuralgia postherpética. El dolor crónico puede tener un impacto significativo en el estado de ánimo, el sueño, las relaciones sociales y la capacidad funcional, llevando a ansiedad, depresión y aislamiento. Abordar estos aspectos es parte integral de un manejo completo.
¿Qué papel juega la Alimentación?
Aunque la información proporcionada sobre alimentación se refiere específicamente al herpes labial (causado por el virus del herpes simple), y no directamente a la neuralgia postherpética (causada por el virus varicela-zóster), una dieta saludable generalmente apoya el sistema inmunológico, lo que podría ser beneficioso en el contexto de una enfermedad viral. El texto sugiere evitar alimentos ricos en arginina, un aminoácido que parece sustentar al virus del herpes, como café, chocolate, mariscos, carne de cerdo, nueces, avena, avellanas y uvas pasas. Por otro lado, se recomienda consumir alimentos ricos en lisina, otro aminoácido que podría ayudar a reducir los síntomas, presentes en frutas y verduras como coles, remolacha, aguacate, mango, tomate, manzana, albaricoque, pera, higo y papaya, así como en carne de pavo, soja y yema de huevo. También se aconseja evitar alimentos procesados, especialmente con edulcorantes artificiales y grasas saturadas, y aumentar la ingesta de alimentos ricos en Vitamina C (cítricos, fresas, papaya, hortalizas de hoja verde, brécol, pimientos), bioflavonoides (cítricos, cerezas, berenjenas, arándanos) y zinc (mariscos, semillas de calabaza, lácteos, legumbres, cereales integrales). Si bien esta dieta no está directamente relacionada con la reparación nerviosa en PHN, mantener un buen estado nutricional es siempre recomendable para la salud general.
Preguntas Frecuentes sobre la Neuralgia Postherpética
¿Cuánto tiempo dura típicamente la neuralgia postherpética?
La definición varía, pero generalmente se considera cuando el dolor persiste más de 1-2 meses después de la resolución de las lesiones cutáneas. Puede durar meses e incluso años en algunos casos.
¿La severidad de la erupción inicial predice la neuralgia postherpética?
Según la información proporcionada, la severidad del sarpullido inicial no parece ser un predictor independiente de la incidencia de la neuralgia postherpética.
¿Pueden los corticoides ayudar a prevenir o tratar la neuralgia postherpética?
No, la información indica que los corticoides, solos o asociados a antivirales, carecen de efecto beneficioso en la prevención o tratamiento de la neuralgia postherpética.
¿Es la amitriptilina el único antidepresivo útil para la neuralgia postherpética?
Aunque la amitriptilina es el más estudiado y considerado de primera elección, otros antidepresivos tricíclicos como imipramina, clorimiparmina y desipramina también se utilizan.
¿Qué hacer si el tratamiento farmacológico no alivia el dolor?
Si a pesar de seguir el algoritmo de tratamiento con diferentes clases de fármacos (antidepresivos, antiepilépticos, opioides, capsaicina) el dolor no se controla, se recomienda la derivación a una Unidad de Dolor especializada para explorar otras opciones.
Conclusiones
La Neuralgia Postherpética es una complicación debilitante del herpes zóster que requiere un manejo especializado. Dada su dificultad de tratamiento una vez establecida, la prevención mediante el uso precoz de antivirales durante la fase aguda del herpes zóster, especialmente en poblaciones de riesgo, es fundamental. Una vez que el dolor crónico se presenta, el tratamiento es individualizado y escalonado.
Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, y los antiepilépticos, como la gabapentina y la pregabalina, constituyen las opciones farmacológicas de primera línea, solas o en combinación. Cuando estas no son suficientes, los opioides, incluido el tramadol o los opioides mayores como la morfina, demuestran eficacia, aunque su uso requiere precaución. La capsaicina tópica puede ser un complemento útil en el manejo del dolor.
Es vital seguir un enfoque estructurado, ajustando las dosis según la respuesta y la tolerancia del paciente, y considerar la derivación a unidades especializadas en dolor cuando el control no es óptimo. El futuro del tratamiento reside en una mayor comprensión de los complejos mecanismos del dolor neuropático para desarrollar terapias más dirigidas y efectivas.
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