11/07/2021
La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico muy prevalente que afecta a una parte significativa de la población, causando una morbilidad y discapacidad considerables. Se caracteriza por dolor generalizado, fatiga, dificultades para dormir y deterioro cognitivo, entre otros síntomas, lo que impacta enormemente la calidad de vida de quienes la padecen. A pesar de los numerosos enfoques de tratamiento que se han probado, las opciones terapéuticas actuales a menudo tienen una eficacia limitada y no abordan la causa subyacente, centrándose principalmente en el alivio sintomático. Esto lleva a muchos pacientes y profesionales a buscar terapias complementarias que puedan ofrecer un alivio adicional. Una de estas terapias que ha ganado interés en el mundo occidental es la acupuntura, una práctica ancestral de la medicina tradicional china. Pero, ¿puede realmente la acupuntura ayudar a mejorar los síntomas de la fibromialgia?
La dificultad en el manejo de la fibromialgia, dada su cronicidad y su fisiopatología aún no completamente comprendida, subraya la necesidad de enfoques terapéuticos más efectivos. El tratamiento eficaz a menudo requiere un enfoque a largo plazo y multidisciplinario. La acupuntura, considerada una forma de medicina integrativa, ha sido utilizada durante generaciones para tratar diversas afecciones dolorosas, incluyendo el dolor musculoesquelético crónico y las migrañas. Estudios recientes han explorado su aplicación específica en la fibromialgia, buscando determinar si puede ser una adición valiosa al arsenal terapéutico.
¿Qué es la Fibromialgia?
La fibromialgia es una causa común de dolor musculoesquelético generalizado crónico. Este dolor a menudo viene acompañado de fatiga, alteraciones cognitivas (conocidas como "fibro niebla"), síntomas psiquiátricos y una gran cantidad de síntomas somáticos. La Asociación Americana de Reumatología (ACR) estableció criterios diagnósticos en 1990, que se revisaron en 2010 para reflejar que la condición existe en un espectro, no como una evaluación dicotómica. Los criterios actualizados de 2010 incluyen dolor generalizado durante al menos tres meses, sin una mejor explicación, y una puntuación de síntomas somáticos.
La prevalencia de la fibromialgia se estima entre el 2% y el 4% de la población general, aunque algunas fuentes sugieren rangos del 2% al 6% dependiendo de los criterios utilizados. Es más común en mujeres de mediana edad (entre 20 y 55 años), siendo hasta seis veces más frecuente en mujeres según algunos criterios modificados. Los factores de riesgo pueden incluir eventos estresantes o traumáticos (como el TEPT), antecedentes familiares, lesiones musculoesqueléticas, síndrome del intestino irritable, obesidad, trastornos del sueño y bajo nivel educativo o socioeconómico.
La fisiopatología de la fibromialgia es incierta y probablemente multifactorial. A menudo se considera un trastorno del espectro de la regulación del dolor, descrito como una sensibilización central con un posible componente periférico. Esto implica un procesamiento anormal del dolor en el sistema nervioso central. Aunque la etiología es desconocida, se cree que factores genéticos y relacionados con el estrés interactúan para promover un estado de hiperirritabilidad crónica central y periférica. La fibromialgia no causa anomalías en las pruebas de laboratorio de rutina.
Tratamientos Convencionales para la Fibromialgia
El tratamiento de la fibromialgia puede ser desafiante y generalmente requiere un enfoque multidisciplinario individualizado centrado en reducir los síntomas más significativos. Los enfoques iniciales suelen incluir educación del paciente, abordaje de comorbilidades e implementación de programas de ejercicio. El ejercicio aeróbico de bajo impacto y constante puede mejorar el dolor, la función y ayudar con el sueño y el estado de ánimo. La terapia cognitivo-conductual también puede ser útil.
En cuanto a la farmacoterapia, los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (como la amitriptilina) por la noche son a menudo una opción inicial efectiva y de bajo costo, aunque su eficacia puede disminuir con el tiempo. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI), como la duloxetina y el milnacipran, pueden ser alternativas, especialmente en pacientes con fatiga o depresión severa. El anticonvulsivo pregabalina también está aprobado por la FDA para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, la evidencia sugiere que el beneficio de los SNRI puede verse ensombrecido por los efectos adversos, y aunque la pregabalina mejora el dolor, el sueño y el estado general, su eficacia es variable. Es importante destacar que no hay evidencia de que el paracetamol, los AINE o los analgésicos opioides beneficien la fibromialgia; de hecho, los pacientes con fibromialgia que usan opioides a menudo tienen peores resultados.
En casos resistentes al tratamiento, la consulta con especialistas en medicina física y rehabilitación o manejo del dolor puede ser parte del enfoque multidisciplinario. Terapias como el punción seca de puntos gatillo miofasciales han mostrado mejoras en el dolor localizado y la movilidad. A pesar de la variedad de tratamientos disponibles, un número sustancial de pacientes aún no experimenta un alivio adecuado.
Acupuntura: Un Enfoque Desde la Medicina Tradicional China
La acupuntura es una práctica fundamental de la medicina tradicional china (MTC) que se ha utilizado durante cientos de años. Implica la inserción de agujas delgadas y sólidas en puntos específicos de la piel (conocidos como puntos de acupuntura) y su manipulación a través de diversas técnicas para proporcionar beneficios terapéuticos. La MTC cree que estos puntos están conectados a través de vías o meridianos, y que la manipulación de las agujas a lo largo de estos meridianos puede reequilibrar el flujo de energía del cuerpo, o qi, manteniendo la salud y la vitalidad.
Aunque la teoría tradicional se basa en el flujo de energía y el equilibrio del yin y el yang, las investigaciones modernas han propuesto mecanismos de acción que podrían explicar los efectos analgésicos de la acupuntura desde una perspectiva biomédica. La teoría sugiere que la inserción y manipulación de las agujas estimulan las fibras nerviosas en la piel y los músculos, enviando señales a la médula espinal y activando áreas del sistema nervioso central involucradas en la modulación del dolor (como el área gris periacueductal y el hipotálamo). Esto, a su vez, estimularía mecanismos opioides endógenos, provocando la liberación de compuestos que modulan el dolor (como beta-endorfinas, encefalinas, serotonina, noradrenalina, sustancia P y neuropéptido Y) en el plasma y el líquido cefalorraquídeo, lo que resultaría en alivio analgésico al inhibir la sensación de estímulos dolorosos y disminuir la percepción central del dolor.
Existen diversas modalidades de acupuntura, incluyendo la acupuntura tradicional con agujas, la punción seca, la moxibustión (acupuntura con calor), la electroacupuntura, la acupresión mecánica y la acupuntura con láser. En Estados Unidos y otros países occidentales, aunque la terapia de acupuntura no está aprobada por la FDA para ninguna enfermedad específica, los instrumentos utilizados (como las agujas estériles y de un solo uso) están regulados por la FDA como dispositivos médicos.
Evidencia Científica: ¿Ayuda la Acupuntura a la Fibromialgia?
Numerosos ensayos clínicos y revisiones sistemáticas han investigado la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la fibromialgia, con resultados variados pero generalmente alentadores.
Varios estudios han medido la eficacia de la acupuntura utilizando escalas como la Escala Analógica Visual (VAS), el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ-R) y la Escala de Severidad de la Fibromialgia (FSS). Algunos ensayos controlados aleatorios (ECA) han reportado mejoras estadísticamente significativas en los síntomas, el dolor y la fatiga en grupos que recibieron acupuntura en comparación con grupos de control (como educación o acupuntura simulada).
La comparación entre acupuntura real y acupuntura simulada (sham acupuncture), donde las agujas se insertan en puntos no específicos o de forma superficial, es fundamental para evaluar el efecto específico de la acupuntura más allá del efecto placebo. Una metaanálisis de ECA que compararon acupuntura real con simulada encontró evidencia de calidad moderada a baja de una mejora significativa en el dolor a corto plazo y en la calidad de vida en el grupo de acupuntura real. Sin embargo, otros estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el dolor entre la acupuntura real y la simulada, aunque esta evidencia a menudo se califica de baja calidad.
En cuanto a síntomas específicos, algunos metaanálisis han reportado mejoras significativas en la calidad del sueño con acupuntura real en comparación con la simulada. La fatiga también ha mejorado en algunos estudios individuales, pero al analizar los resultados en conjunto, no siempre se observa una diferencia estadísticamente significativa entre la acupuntura real y la simulada. Síntomas como la ansiedad también han mostrado mejoras en algunos ensayos.
Algunas investigaciones han explorado si la acupuntura afecta biomarcadores relacionados con el dolor. Un estudio encontró que la acupuntura real (pero no la simulada) disminuyó los niveles de sustancia P y aumentó los niveles de serotonina en suero, mientras que otro estudio reportó niveles más altos de neuropéptido Y (NYP) en pacientes que recibieron acupuntura, lo que se asoció con una disminución del dolor y del recuento de puntos sensibles. Esto sugiere posibles mecanismos de acción neuroquímicos.
La evidencia actual sugiere que la acupuntura puede ser más efectiva como parte de un enfoque multimodal. Algunos estudios pragmáticos en pacientes con fibromialgia de alta severidad que no respondían a la farmacoterapia óptima mostraron mejoras significativas en el FIQ-R, dolor neuropático y puntos sensibles cuando se añadió acupuntura a su tratamiento. Comparaciones directas con otras terapias no farmacológicas, como la fisioterapia, a menudo no muestran una superioridad clara de la acupuntura, sino que ambas pueden ser efectivas.
Aunque algunos estudios no logran demostrar la superioridad de la acupuntura real sobre los tratamientos simulados, lo que plantea la preocupación sobre el grado del efecto placebo, la evidencia general apunta a que la acupuntura puede ser un componente útil en el manejo de la fibromialgia. Además, las encuestas de satisfacción del paciente a menudo reportan una alta satisfacción con la acupuntura en comparación con otras terapias, incluidas las farmacológicas, lo que puede estar relacionado con su perfil de tolerabilidad.
A pesar de los resultados prometedores en muchas áreas, la calidad de la evidencia de los estudios sobre acupuntura para la fibromialgia es predominantemente baja a media. Esto se debe a limitaciones metodológicas, tamaños de muestra pequeños y posibles sesgos. Se necesita más investigación de alta calidad para determinar regímenes de tratamiento efectivos y una selección adecuada de pacientes.
Seguridad de la Acupuntura
La acupuntura generalmente se considera segura, especialmente cuando es realizada por un profesional debidamente capacitado. Las agujas utilizadas son delgadas, estériles y de un solo uso, y el procedimiento debería causar poca o ninguna molestia significativa en general.
Los eventos adversos menores que se han reportado incluyen náuseas, desmayos, dolor o hematomas prolongados en el sitio de punción, reacciones psicológicas o una leve exacerbación temporal de los síntomas preexistentes. Estos son relativamente infrecuentes y suelen ser leves y transitorios.
Los eventos adversos mayores son raros, pero pueden ocurrir si el practicante no está debidamente capacitado o no sigue los protocolos de seguridad. Estos incluyen la punción de órganos (como el neumotórax si se insertan agujas demasiado profundas en el tórax), la transmisión de infecciones (si no se utilizan agujas estériles o la higiene es deficiente) y complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, las tasas de eventos adversos graves reportados en grandes encuestas son extremadamente bajas (0 a 1.1 por cada 10,000 tratamientos).
La alta tolerabilidad de la acupuntura es una de las razones por las que los pacientes a menudo reportan una alta satisfacción con esta terapia. En comparación con los medicamentos que pueden tener efectos secundarios sistémicos, los efectos adversos de la acupuntura suelen ser localizados y leves.
No existen contraindicaciones absolutas específicas para la acupuntura en el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, la selección del paciente es importante. Algunas personas pueden tener una baja tolerancia a las agujas. Los pacientes con ciertas condiciones médicas, como enfermedades valvulares o inmunodeficiencia, deben ser evaluados caso por caso para determinar si la acupuntura es apropiada y segura para ellos.
Preguntas Frecuentes sobre Acupuntura y Fibromialgia
A continuación, respondemos algunas preguntas comunes que podrías tener sobre el uso de la acupuntura para la fibromialgia:
- ¿La acupuntura es dolorosa?
La mayoría de las personas experimentan solo una leve molestia al insertar las agujas, que son muy finas. Una vez insertadas, puede sentir una sensación de pesadez, hormigueo o calor, conocida tradicionalmente como "De Qi", que se considera una señal de que la energía está siendo movilizada. Generalmente, no es un procedimiento doloroso. - ¿Está la acupuntura aprobada por la FDA para la fibromialgia?
La FDA de Estados Unidos regula las agujas de acupuntura como dispositivos médicos estériles y de un solo uso. Sin embargo, la terapia de acupuntura en sí misma no está aprobada por la FDA para el tratamiento de ninguna enfermedad específica, incluida la fibromialgia. - ¿Cuántas sesiones de acupuntura se necesitan para ver resultados?
Los estudios varían en el número y la frecuencia de las sesiones. Algunos estudios muestran mejoras después de unas pocas semanas (por ejemplo, 4-12 sesiones administradas una o dos veces por semana). La respuesta puede variar entre individuos. Dado que la fibromialgia es una condición crónica, el alivio puede requerir un tratamiento continuado como parte de un plan de manejo a largo plazo. - ¿Puedo dejar mis medicamentos si empiezo con acupuntura?
No. La evidencia actual sugiere que la acupuntura es más efectiva como complemento a los tratamientos convencionales, no como un sustituto. Es fundamental que consultes con tu médico antes de realizar cualquier cambio en tu régimen de medicación. - ¿Hay efectos secundarios importantes con la acupuntura?
Los efectos secundarios más comunes son leves, como pequeños hematomas, sangrado o dolor en el sitio de inserción de la aguja. Los efectos secundarios graves, como neumotórax o infecciones, son extremadamente raros cuando la acupuntura es realizada por un profesional cualificado que utiliza agujas estériles y desechables.
Conclusión
La fibromialgia es una condición compleja y debilitante caracterizada por dolor crónico generalizado y una variedad de otros síntomas. Su manejo sigue siendo un desafío, y muchos pacientes no encuentran un alivio completo con las terapias convencionales solas. La acupuntura, una práctica milenaria de la medicina tradicional china, ha surgido como una opción de terapia complementaria con un creciente cuerpo de investigación que explora su potencial para aliviar los síntomas de la fibromialgia.
Aunque los resultados de los estudios clínicos son mixtos y la calidad de la evidencia varía (principalmente baja a media), hay indicios prometedores de que la acupuntura puede mejorar el dolor, la calidad del sueño y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia. Algunos estudios sugieren que la acupuntura puede tener efectos neuroquímicos que modulan la percepción del dolor. Es importante señalar que la superioridad de la acupuntura real sobre la simulada no siempre ha sido demostrada de manera concluyente en todos los estudios, lo que resalta la posible influencia del efecto placebo, aunque esto no invalida por completo los beneficios reportados.
Dada su favorable perfil de seguridad (con efectos adversos graves raros cuando se realiza correctamente) y la alta satisfacción reportada por los pacientes, la acupuntura parece ser una opción viable y de bajo riesgo a considerar. La evidencia actual sugiere que la acupuntura podría ser más beneficiosa cuando se utiliza como parte de un enfoque multimodal integral para el tratamiento de la fibromialgia, complementando otras terapias como el ejercicio y la farmacoterapia.
Se necesita más investigación de alta calidad, incluyendo ensayos clínicos más grandes y rigurosos, para comprender mejor los mecanismos de acción, determinar los regímenes de tratamiento más efectivos y identificar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la acupuntura. Sin embargo, basándose en la evidencia disponible, la acupuntura representa una opción complementaria prometedora que puede ofrecer alivio a muchos pacientes con fibromialgia, especialmente a aquellos que no responden completamente a los tratamientos tradicionales.
A continuación, se presentan tablas que resumen los hallazgos clave de algunos estudios relevantes:
| Autor (Año) | Grupos Estudiados e Intervención | Resultados y Hallazgos | Conclusiones |
|---|---|---|---|
| Mist et al. (2018) | Treinta mujeres con fibromialgia sintomática confirmada tratadas con veinte sesiones de acupuntura grupal o educación grupal durante 10 semanas. | Mejoras estadísticamente significativas en FIQ-R e Índice de Fatiga Global para el grupo de acupuntura al final del tratamiento y cuatro semanas después; no se observaron en el grupo de educación. | La acupuntura grupal mejoró los síntomas, el dolor y la fatiga. Es segura y tolerable. |
| Karatay et al. (2018) | 75 mujeres con fibromialgia aleatorizadas en grupos de acupuntura real, simulada o simulada; tratadas dos veces por semana durante cuatro semanas. | Los niveles séricos de serotonina aumentaron con la acupuntura real y simulada. Los niveles de sustancia P disminuyeron en la real pero aumentaron en la simulada. Acupuntura real y simulada mejoraron NTP, VAS, FIQ y BDI después del tratamiento. Estos efectos continuaron durante tres meses. | La acupuntura real puede ser una terapia efectiva a largo plazo para la fibromialgia. Los niveles de sustancia P y serotonina sérica ofrecen una explicación para el mecanismo de acción de la acupuntura. |
| Zhang et al. (2019) | Metaanálisis de doce ECA de acupuntura real versus simulada para fibromialgia. | Mejora significativamente mayor en dolor y calidad de vida con acupuntura real sobre simulada (calidad baja a moderada). Los efectos a largo plazo de la acupuntura real también fueron mayores. | La acupuntura se puede usar de manera segura y efectiva en pacientes con fibromialgia. |
| Kim et al. (2019) | Metaanálisis de diez ECA de acupuntura real versus simulada en el tratamiento de la fibromialgia. | La acupuntura real resultó en mayores mejoras en dolor, calidad del sueño y estado general que la acupuntura simulada. No se observaron mejoras en la fatiga. | La acupuntura real es superior a la acupuntura simulada en el tratamiento de los síntomas de la fibromialgia, aunque no se encontró evidencia de mejora de la fatiga. |
| Uğurlu et al. (2017) | 50 mujeres aleatorizadas en grupos de acupuntura real o simulada y tratadas durante 12 sesiones en ocho semanas. | La acupuntura real y simulada mejoraron VAS, VDI, FIQ a intervalos de uno y dos meses después del primer tratamiento. La acupuntura real mejoró las puntuaciones más que la simulada. | La acupuntura mejora el dolor y los síntomas de la fibromialgia, aunque el efecto simulado también fue importante. |
| Assefi et al. (2005) | 100 pacientes con fibromialgia aleatorizados en grupos de acupuntura específica para fibromialgia, acupuntura para otra condición, inserción de aguja en puntos no acupunturales o acupuntura simulada; tratadas dos veces por semana durante 12 semanas. | Las puntuaciones VAS no difirieron en la acupuntura real de ninguno de los grupos de acupuntura simulada. No se reportaron efectos adversos. | La acupuntura no es mejor en la reducción del dolor que la acupuntura simulada en el tratamiento de la fibromialgia. |
| Martin et al. (2006) | 50 pacientes con fibromialgia aleatorizados en grupos de acupuntura real o simulada. | Mejoras significativas en FIQ con acupuntura real en comparación con la simulada, con la mayor discrepancia en el seguimiento de un mes. La fatiga y la ansiedad fueron las que más mejoraron; la actividad y la función física no cambiaron. | La acupuntura mejora la sintomatología de la fibromialgia, con las mayores mejoras en fatiga y ansiedad. |
| Yüksel et al. (2019) | 42 pacientes con fibromialgia y 21 voluntarios sanos aleatorizados en grupos de acupuntura o aplicación de TENS. Se obtuvieron registros de EEG antes y después del tratamiento. | Se encontró una disminución del dolor y un aumento de la actividad inhibidora en el EEG después del tratamiento tanto para la acupuntura como para el TENS. | TENS y acupuntura son beneficiosos en el tratamiento de la fibromialgia. |
| Di Carlo et al. (2020) | 8 semanas de tratamiento semanal de acupuntura en 96 pacientes con fibromialgia que no respondían a la terapia farmacológica óptima. | El 85.4% de los pacientes mejoraron en FIQ-R, con un 40.6% mostrando una mejora clínicamente significativa. Las características neuropáticas y los síntomas somáticos mejoraron significativamente. | La acupuntura es un tratamiento efectivo en fibromialgia de alta severidad que no responde a otras formas de terapia. |
| Lannuccelli et al. (2017) | 30 pacientes con fibromialgia y 20 sujetos sanos recibieron terapia de acupuntura con niveles séricos de neuropéptido Y antes y después. | Los niveles basales de neuropéptido Y fueron más altos en los controles que en los pacientes con fibromialgia. Los niveles de NYP se redujeron significativamente después del tratamiento, junto con una reducción del dolor y el recuento de puntos sensibles. | La acupuntura contiene propiedades analgésicas, y el NYP juega un papel en este control del dolor. |
| Rico-Villademoros et al. (2020) | Estudio transversal español que midió la satisfacción con tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de la fibromialgia. | La mayor satisfacción reportada fue con la acupuntura, y baja satisfacción con los tratamientos farmacológicos. | Varios tratamientos carecen de estudio adecuado, incluida la acupuntura; por lo tanto, la evidencia es insuficiente para respaldar la superioridad de la acupuntura sobre otras modalidades de tratamiento. |
| Autor (Año) | Grupos Estudiados e Intervención | Resultados y Hallazgos | Conclusiones |
|---|---|---|---|
| Perry et al. (2017) | Revisión de 15 revisiones de terapias alternativas para fibromialgia. | Evidencia de baja calidad que respalda mejoras en el dolor con acupuntura en comparación con el tratamiento estándar o ningún tratamiento. Buena evidencia que respalda que no hay diferencia entre la acupuntura real y la simulada. | Eficacia limitada de la acupuntura real para la fibromialgia. Se necesitan ECA de alta calidad para evaluar mejor la eficacia y los efectos secundarios. |
| Ozen et al. (2019) | 44 pacientes mujeres con fibromialgia recién diagnosticada aleatorizadas a 10 sesiones de acupuntura o 15 sesiones de modalidades de fisioterapia (compresas calientes, TENS, ultrasonido). | Mejoras en las puntuaciones SF-MPQ y FIQ para ambos grupos de tratamiento. No hubo diferencia en las puntuaciones entre los grupos. | Las modalidades de fisioterapia y la acupuntura son efectivas en el tratamiento de la fibromialgia, aunque una no es superior a la otra. |
| Vittorio et al. (2020) | 60 pacientes mujeres aleatorizadas a recibir Migratens® o acupuntura durante tres meses. | La acupuntura redujo el dolor a intervalos de uno, dos y tres meses. Migratens® mejoró el dolor al mes con mejora a los tres meses. | Migratens® y la acupuntura parecen opciones efectivas en el tratamiento de la fibromialgia. |
| Bai et al. (2014) | Metaanálisis de 9 ensayos que compararon a) acupuntura real vs. simulada, b) acupuntura vs. medicamentos, y c) acupuntura + medicamentos + ejercicio vs. medicamentos + ejercicio. | a) Diferencia significativa en VAS, FIQ e inventario de dolor multidisciplinario en acupuntura real vs. simulada 4 semanas post-tratamiento, pero no a las 7 semanas. b) Diferencia significativa en VAS y recuento de puntos sensibles después de acupuntura + moxibustión en comparación con amitriptilina o fluoxetina a las 4 semanas. c) Diferencia significativa en el umbral de dolor por presión con acupuntura + medicamentos + ejercicio en comparación con ejercicio + medicamentos solos a intervalos de tres y seis meses, pero no a los 12 y 24 meses. | Evidencia insuficiente para respaldar la superioridad de la acupuntura real sobre la simulada. Evidencia que respalda la efectividad de la acupuntura sobre los tratamientos farmacológicos, aunque la evidencia fue considerada de baja calidad o alto riesgo de sesgo. La acupuntura combinada con medicamentos y ejercicio podría aumentar los umbrales de dolor. |
| Chen et al. (2019) | Revisión de ECA de acupuntura vs. control o vs. terapia farmacológica en el tratamiento del dolor crónico. | Tres ensayos reportaron mejores resultados de dolor en fibromialgia después de la acupuntura en comparación con agujas no penetrantes en puntos de acupuntura, y se mantuvieron en seguimientos de uno y tres meses. Cinco ensayos reportaron mejores resultados de dolor después de la terapia de acupuntura en comparación con ocho semanas de fluoxetina. | Evidencia que respalda la acupuntura sobre ningún tratamiento en el manejo del dolor crónico, con evidencia razonable que respalda la superioridad de la acupuntura sobre los medicamentos. La efectividad se calificó como de baja calidad debido a estudios inadecuados. |
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