Congelación de la Marcha en Parkinson

La congelación de la marcha, también conocida como «freezing» o bloqueo de la marcha (CDM), es uno de los síntomas motores más desconcertantes y limitantes que pueden afectar a las personas con enfermedad de Parkinson (EP). Se manifiesta como episodios breves y repentinos de incapacidad para mover los pies, como si estuvieran pegados al suelo. Estos episodios, que rara vez duran más de 30 segundos, pueden ocurrir en los momentos más inoportunos, como al intentar iniciar la marcha, al encontrarse con obstáculos en el camino o, muy comúnmente, al realizar giros.

Históricamente, aunque algunos trastornos de la marcha como el paso corto o la pérdida de reflejos posturales eran bien conocidos antes de la era de la levodopa (LD), la CDM se volvió mucho más evidente tras la introducción del tratamiento crónico con este fármaco en la década de 1970. Si bien puede presentarse en etapas iniciales, es significativamente más frecuente en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, a menudo coexistiendo con otras complicaciones motoras como las fluctuaciones motoras y las discinesias. De hecho, la aparición de episodios de CDM al inicio de la enfermedad puede llevar a los médicos a reconsiderar el diagnóstico de EP idiopática.

¿Por qué ocurre la congelación de la marcha? La conexión cerebral

La investigación de los últimos años ha apuntado cada vez más hacia una disfunción en ciertas áreas del cerebro como la causa subyacente de la CDM. Específicamente, se sugiere una afectación del lóbulo frontal o una desconexión en las vías de comunicación entre el lóbulo frontal y los ganglios de la base. Estas estructuras cerebrales son fundamentales para la planificación, inicio y ejecución fluida del movimiento, así como para aspectos cognitivos complejos.

Estudios recientes utilizando técnicas de neuroimagen han proporcionado evidencia de estos cambios cerebrales. Por ejemplo, se ha observado un compromiso estructural con atrofia de sustancia gris cortical a nivel frontal y periacueductal en pacientes con EP que experimentan CDM, en comparación con aquellos que no la presentan. Otras investigaciones han mostrado hipometabolismo (menor actividad) en regiones como el córtex orbitofrontal y parietal, así como diferencias en la activación cerebral durante tareas de marcha simulada, con menor activación frontal y mayor activación en áreas del troncoencéfalo en el grupo con CDM.

La CDM y las funciones ejecutivas

El lóbulo frontal, particularmente sus áreas prefrontales, es la sede de las funciones ejecutivas. Este conjunto de habilidades cognitivas nos permite anticipar, planificar, establecer metas, iniciar y monitorizar tareas, seleccionar comportamientos adecuados y adaptarnos a nuevas situaciones. En la enfermedad de Parkinson, es bien conocido que se produce un deterioro cognitivo que a menudo se caracteriza por una disfunción de estas habilidades ejecutivas y un enlentecimiento general de los procesos cognitivos.

Las dificultades en la planificación, los problemas para inhibir respuestas inapropiadas, la reducción de la flexibilidad mental y la disminución de la iniciativa o la fluidez verbal son déficits ejecutivos comunes en la EP. Curiosamente, estos déficits se parecen a los observados en personas con daño directo en el lóbulo frontal.

Estudios previos ya habían sugerido que los pacientes con EP y CDM presentan una mayor alteración del lóbulo frontal desde el punto de vista neuropsicológico que aquellos sin CDM. Además, se ha planteado que son más susceptibles a desarrollar demencia.

Un estudio comparativo: EP con y sin CDM

Para profundizar en esta relación, se llevó a cabo un estudio con dos grupos de pacientes con enfermedad de Parkinson moderada-severa: 19 pacientes que presentaban episodios de CDM (grupo 1) y 20 pacientes que no los tenían (grupo 2). Los participantes cumplieron criterios de inclusión, como tener menos de 80 años y un estado cognitivo general aceptable (Mini-Mental Test ≥ 24, test del reloj normal), para asegurar que las dificultades observadas no se debieran a una demencia severa ya establecida. Se excluyeron pacientes con otras condiciones médicas relevantes o que recibían ciertos tratamientos.

Los pacientes fueron evaluados exhaustivamente. Se valoró su estado motor utilizando escalas estandarizadas (Hoehn y Yahr, UPDRS parte III), tanto en estado «on» (bajo el efecto de la medicación) como en estado «off» (tras un periodo sin medicación). Además, se cuantificaron los episodios de CDM mediante una prueba de marcha específica que implicaba caminar una distancia, dar la vuelta, pasar por una puerta y sortear un obstáculo, incluso llevando un vaso de agua.

La parte central de la investigación consistió en una batería detallada de tests neuropsicológicos diseñados para evaluar diversas funciones frontales y ejecutivas. Estos tests incluían pruebas de interferencia (como el Test de Stroop), velocidad de procesamiento y flexibilidad cognitiva (como el Trail Making Test partes A y B), memoria de trabajo y atención (como los dígitos del WAIS-III), habilidades visoespaciales, cálculo, fluidez verbal (fonológica y semántica) y pruebas de control inhibitorio (como el Test de los Cinco Dígitos y el Go-No Go).

Resultados clave: Diferencias cognitivas y motoras

Al comparar las características de los dos grupos, se observó que los pacientes con CDM (grupo 1) tendían a tener un tiempo de evolución de la enfermedad ligeramente mayor, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, sí hubo diferencias significativas en la dosis diaria equivalente de levodopa que recibían, siendo considerablemente mayor en el grupo con CDM (p < 0,001).

En cuanto a la severidad de los síntomas motores, el grupo con CDM presentaba un estadio de Hoehn y Yahr en estado «off» significativamente peor (p = 0,001) y una puntuación más alta (peor) en la UPDRS III en estado «off» (p = 0,003). Era esperable que los pacientes con CDM tuvieran más dificultades en la prueba de marcha específica diseñada para provocar bloqueos, y así fue: mostraron peores resultados (mayor tiempo o más episodios de CDM) tanto en estado «on» (p = 0,022) como en «off» (p = 0,002).

Los resultados de los tests neuropsicológicos revelaron patrones interesantes. Ambos grupos de pacientes con Parkinson mostraron, en general, un rendimiento inferior en muchas pruebas de funciones frontales en comparación con la población general de edad similar, lo cual es consistente con la disfunción córtico-subcortical de la EP. Sin embargo, el estudio buscaba diferencias *entre* los dos grupos de pacientes con EP.

Se encontraron diferencias significativas entre el grupo con CDM y el grupo sin CDM en algunas pruebas específicas:

• Aritmética: El grupo con CDM obtuvo puntuaciones significativamente peores (p = 0,011).
• Test de los Cinco Dígitos (apartado Conteo): El grupo con CDM también mostró un rendimiento significativamente inferior (p = 0,04).
• Semejanzas: Aunque la diferencia no alcanzó significación estadística formal en la tabla, el texto describe que el grupo con CDM estaba alterado y el grupo sin CDM estaba dentro de la normalidad respecto a la población general, sugiriendo una tendencia a peor rendimiento en el grupo con CDM.

Otras pruebas que evalúan aspectos de la velocidad de procesamiento, atención sostenida, memoria de trabajo y fluidez verbal estaban alteradas en ambos grupos en comparación con la población general, pero las diferencias entre los dos grupos de pacientes con EP no fueron estadísticamente significativas, aunque en algunos casos el grupo con CDM tendía a obtener peores puntuaciones (por ejemplo, fluidez verbal). Pruebas como el Stroop o el Go-No Go, que miden la capacidad de inhibición, no mostraron diferencias significativas entre los grupos.

Estos hallazgos sugieren que, si bien la disfunción frontal es común en la EP, los pacientes que experimentan CDM presentan un mayor compromiso en ciertas funciones ejecutivas, particularmente aquellas relacionadas con las regiones frontales dorsolaterales. Pruebas como Aritmética y Semejanzas se asocian típicamente con estas áreas, que son importantes para la memoria operativa, la formación de conceptos y la resolución de problemas. La peor puntuación en el apartado Conteo del Test de los Cinco Dígitos en el grupo con CDM podría indicar una mayor vulnerabilidad a la fatiga atencional.

La CDM como marcador y factor de riesgo

Corroborando estudios previos, esta investigación subraya que la congelación de la marcha no es solo un síntoma motor aislado. Está intrínsecamente ligada a una disfunción cognitiva, específicamente a una mayor afectación de las funciones ejecutivas frontales. Esto tiene implicaciones importantes.

Investigaciones de seguimiento han mostrado que la disfunción ejecutiva progresa más rápidamente en pacientes con CDM. Un estudio citado en el texto, que siguió a pacientes con y sin CDM durante dos años, encontró que un número significativo de pacientes con CDM desarrollaron demencia asociada a la EP, mientras que ninguno del grupo sin CDM lo hizo. Esto sugiere que la CDM podría ser un marcador temprano de disfunción ejecutiva y, crucialmente, un factor de riesgo para el desarrollo futuro de demencia en la enfermedad de Parkinson.

La complejidad de la CDM

Aunque la disfunción frontal parece ser un componente clave, la fisiopatología de la congelación de la marcha es probablemente multifactorial y compleja. Se ha sugerido que el lóbulo frontal ejerce una función moduladora no solo sobre los ganglios basales, sino también sobre otras estructuras cerebrales implicadas en el control postural y la marcha, como el núcleo pedunculopontino.

La evaluación detallada de las funciones cognitivas, especialmente las frontales, es esencial para comprender y abordar adecuadamente la CDM. No se trata solo de un problema de movimiento, sino de una manifestación de alteraciones en redes cerebrales más amplias que afectan tanto a la movilidad como a la cognición.

Tabla Comparativa (Datos clave del estudio)

Preguntas Frecuentes sobre la Congelación de la Marcha

¿Qué es exactamente la congelación de la marcha (CDM)?
Es un episodio breve y repentino en el que una persona con Parkinson siente que sus pies se quedan pegados al suelo, impidiendo iniciar o continuar caminando o realizar giros.

¿Cuándo suelen ocurrir los episodios de CDM?
Frecuentemente ocurren al inicio de la marcha, al intentar girar, al pasar por lugares estrechos como puertas o al encontrarse con obstáculos.

¿La CDM aparece al inicio de la enfermedad de Parkinson?
Aunque puede ocurrir, es mucho más común en etapas avanzadas de la enfermedad y tras años de tratamiento, a menudo junto con otras complicaciones motoras. Su presencia al inicio puede hacer dudar del diagnóstico.

¿Qué parte del cerebro está relacionada con la CDM?
Las investigaciones sugieren que está relacionada con una disfunción en el lóbulo frontal y una desconexión entre este y los ganglios de la base, estructuras clave para el movimiento y la cognición.

¿Cómo afecta la CDM a las funciones cognitivas?
Los pacientes con CDM tienden a mostrar una mayor afectación de las funciones ejecutivas, como la planificación, el cálculo mental, la flexibilidad cognitiva y la capacidad de atención, en comparación con pacientes de Parkinson sin CDM.

¿Es la CDM un signo de algo más grave?
Sí, varios estudios indican que la CDM es un marcador de disfunción ejecutiva temprana y un factor de riesgo significativo para el desarrollo de demencia en la enfermedad de Parkinson.

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