Acalasia: Tratamientos Efectivos para Aliviarla

La acalasia es un trastorno poco común que afecta la capacidad del esófago para mover los alimentos hacia el estómago. Esta condición crónica se caracteriza principalmente por la relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI) y la falta de peristalsis en el esófago, lo que resulta en una obstrucción funcional. Si bien su causa exacta aún no se conoce del todo, se sabe que implica una alteración de las células nerviosas en la pared del esófago.

Los síntomas suelen aparecer gradualmente y empeoran con el tiempo. El más común y el que lleva a la sospecha diagnóstica es la disfagia, es decir, la dificultad para tragar. Inicialmente, puede notarse solo con alimentos sólidos, pero pronto afecta también a los líquidos y es progresiva. Otro síntoma frecuente es la regurgitación de alimentos no digeridos. Otros síntomas menos típicos pero posibles incluyen dolor torácico, pérdida de peso, tos o problemas respiratorios debido a la aspiración de alimentos.

La calidad de vida de quienes padecen acalasia se ve significativamente afectada, lo que subraya la importancia de un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado. El objetivo del tratamiento, al ser la acalasia una enfermedad crónica, es paliativo: busca aliviar los síntomas, reducir la obstrucción en el EEI y mejorar la calidad de vida del paciente con el menor número de intervenciones posibles.

Diagnóstico de la Acalasia

Para diagnosticar la acalasia, se requiere una combinación de estudios. La manometría esofágica es considerada el método de referencia por su alta sensibilidad, especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad, cuando otros estudios pueden ser normales. La manometría mide la presión y el movimiento del esófago. Los hallazgos típicos incluyen:

• Relajación inadecuada o ausente del EEI al tragar.
• Ondas de contracción simultáneas (no peristálticas) en la mayor parte de las degluciones.
• Frecuente aumento del tono basal del EEI.

Aunque la manometría es crucial, otros estudios proporcionan información adicional. El tránsito esofágico con bario puede mostrar la característica estrechez en forma de «cola de ratón» en la unión del esófago con el estómago y un esófago dilatado. La radiografía simple de tórax en casos avanzados puede evidenciar la dilatación esofágica. La endoscopia es fundamental para descartar otras causas de los síntomas, como inflamación o tumores (pseudoacalasia), aunque en fases tempranas el esófago puede parecer normal. Es importante distinguir la acalasia de la pseudoacalasia, especialmente en pacientes mayores de 50 años, para asegurar el tratamiento correcto.

Opciones de Tratamiento para la Acalasia

Dado que el tratamiento es paliativo, las estrategias se centran en reducir la presión del EEI para facilitar el paso de los alimentos. Las opciones se dividen principalmente en tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos.

Tratamientos No Quirúrgicos

Estos enfoques suelen ser menos invasivos pero a menudo ofrecen alivio temporal o son menos efectivos a largo plazo.

Medicamentos

Se han evaluado fármacos como los antagonistas de los canales de calcio (nifedipino) y los nitratos para reducir la presión del EEI. Si bien pueden ofrecer una disminución temporal de la presión, los resultados clínicos son generalmente pobres. Además, suelen tener efectos secundarios como hipotensión, dolor de cabeza y edemas periféricos. Por estos motivos, rara vez se utilizan como tratamiento único a largo plazo y solo se consideran en la espera de un tratamiento más definitivo.

Inyección de Toxina Botulínica (TB)

La toxina botulínica actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, lo que provoca una parálisis muscular temporal y, en este caso, disminuye la presión del EEI. Estudios iniciales mostraron una mejoría sintomática en un alto porcentaje de pacientes (hasta 90%) al primer mes. Sin embargo, la eficacia disminuye significativamente con el tiempo, cayendo a alrededor del 55% a los 6-12 meses. La necesidad de reinyecciones es común. La formación de anticuerpos contra la TB es una posible causa de la disminución de la eficacia a largo plazo. Este tratamiento se considera principalmente para pacientes ancianos o con múltiples comorbilidades que no son buenos candidatos para procedimientos más invasivos o cirugía.

Dilatación Neumática (DN)

La dilatación neumática es el tratamiento no quirúrgico más efectivo para la acalasia. Consiste en introducir un balón desinflado a través de un endoscopio hasta el EEI y luego inflarlo controladamente para romper las fibras musculares del esfínter. El objetivo es reducir la presión del EEI a menos de 10 mmHg o al menos en un 50%. La técnica actual más segura implica el uso de balones controlados por presión bajo visión endoscópica o fluoroscópica.

La DN es un procedimiento ambulatorio y ofrece buenos resultados iniciales. Sin embargo, al igual que con la toxina botulínica, la mejoría puede disminuir con el tiempo, requiriendo dilataciones repetidas. Estudios a largo plazo (más de 36 meses) muestran una mejoría sostenida en aproximadamente el 64% de los pacientes. Algunos pacientes necesitarán múltiples sesiones de dilatación, y un porcentaje deberá recurrir a la cirugía. La complicación más importante de la DN es la perforación esofágica, que ocurre en un 1-8% de los casos y a menudo requiere cirugía urgente. El reflujo gastroesofágico (RGE) post-dilatación no es muy frecuente, pero cuando ocurre, puede ser grave dada la falta de peristalsis esofágica.

Ciertos factores se han identificado como predictores de un mal resultado con la dilatación neumática:

• Edad joven (menor a 37.5 o 40 años).
• Tono basal del EEI elevado antes de la dilatación (superior a 30.5 mmHg).
• Tono del EEI que permanece alto después de la primera dilatación (superior a 17.5 mmHg).
• Necesidad de más de dos sesiones de dilatación.

La siguiente tabla resume los resultados de varios estudios sobre dilatación neumática:

Tratamiento Quirúrgico: Miotomía de Heller

La cirugía ha sido un pilar en el tratamiento de la acalasia desde que Ernest Heller la describió en 1913. La miotomía de Heller consiste en cortar las fibras musculares del EEI y una porción del esófago y el estómago para aliviar la obstrucción. Tradicionalmente se realizaba de forma abierta (laparotomía o toracotomía), pero desde los años 90, el abordaje laparoscópico mínimamente invasivo se ha convertido en el estándar debido a sus ventajas: menos dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y una recuperación más rápida.

La miotomía de Heller por laparoscopia reproduce los excelentes resultados a largo plazo de la cirugía abierta. Aunque no hay estudios prospectivos aleatorizados comparando directamente ambos abordajes (debido a la clara superioridad del laparoscópico en la recuperación), estudios retrospectivos han demostrado que la cirugía laparoscópica ofrece resultados clínicos comparables a la abierta, pero con una recuperación mucho más favorable y mejor resultado estético.

La extensión de la miotomía es crucial para el éxito. Debe extenderse aproximadamente 5-10 cm por encima de la unión gastroesofágica (UGE) y 1-3 cm por debajo de la UGE, en la porción gástrica. Una extensión distal insuficiente es una causa común de disfagia postquirúrgica. Estudios sugieren que una extensión distal de 3 cm puede resultar en presiones postoperatorias del EEI más bajas y mejor alivio de la disfagia sin aumentar significativamente el riesgo de RGE.

Los resultados de la miotomía laparoscópica a medio y largo plazo son muy favorables. En grandes series de pacientes, la mejoría sintomática se mantiene en alrededor del 90% de los casos a medio plazo (varios años). Aunque la tasa de perforación intraoperatoria es similar a la de la dilatación neumática (alrededor del 7%), en la mayoría de los casos se reconoce y repara durante la misma cirugía. La mortalidad asociada al procedimiento es muy baja. A muy largo plazo (más de 15 años), la tasa de éxito puede disminuir ligeramente, principalmente debido a la recurrencia de la disfagia o al desarrollo de RGE.

La siguiente tabla resume los resultados de varios estudios sobre miotomía de Heller abierta:

Y esta otra tabla muestra los resultados de la miotomía de Heller laparoscópica:

Procedimiento Antirreflujo (Fundoplicatura)

Una complicación frecuente después de la miotomía de Heller, especialmente a largo plazo, es el reflujo gastroesofágico, que puede afectar hasta al 30% de los pacientes si no se realiza un procedimiento adicional. Para prevenir esto, se suele asociar una fundoplicatura parcial. En este procedimiento, una parte del estómago superior se envuelve alrededor de la porción inferior del esófago para crear una válvula que ayude a prevenir el reflujo ácido.

Existen diferentes tipos de fundoplicatura parcial, siendo las más comunes la fundoplicatura anterior (tipo Dor) y la posterior (tipo Toupet). No hay consenso absoluto sobre cuál es mejor. La fundoplicatura tipo Dor a menudo se prefiere porque es técnicamente más sencilla, protege la mucosa expuesta por la miotomía y parece tener un menor riesgo de causar disfagia postoperatoria, especialmente en esófagos dilatados. La fundoplicatura de 360° (tipo Nissen) también se ha realizado con buenos resultados, aunque algunos estudios sugieren un mayor riesgo de recurrencia de disfagia.

Comparación entre Dilatación Neumática y Cirugía Laparoscópica

La evidencia sugiere que la miotomía de Heller laparoscópica ofrece resultados superiores y más duraderos en comparación con la dilatación neumática. Aunque la dilatación es menos invasiva y puede ser una buena opción inicial para algunos pacientes, especialmente aquellos no candidatos a cirugía, la cirugía laparoscópica tiene una mayor tasa de éxito a largo plazo y una menor necesidad de reintervenciones. Un ensayo clínico aleatorizado reciente encontró un mayor fracaso terapéutico con la dilatación primaria que con la miotomía laparoscópica asociada a fundoplicatura parcial.

Además de la mejoría sintomática, la cirugía laparoscópica ofrece la ventaja de permitir el diagnóstico o tratamiento de otras condiciones asociadas o que simulan acalasia (como hernias de hiato o divertículos esofágicos) durante el mismo acto quirúrgico.

Factores que Influyen en el Resultado del Tratamiento

La elección del tratamiento más efectivo y la predicción de su éxito dependen de varios factores. Como se mencionó, la edad del paciente es un predictor importante: los pacientes jóvenes (menores de 40 años) tienden a responder peor a la dilatación y son, por lo tanto, mejores candidatos para la cirugía como primera opción. La presión basal del EEI antes del tratamiento también influye; una presión más alta puede predecir una mejor respuesta a la cirugía.

El tratamiento endoscópico previo, particularmente la inyección repetida de toxina botulínica o la combinación de TB y dilatación, puede dificultar técnicamente una miotomía posterior y disminuir sus resultados a largo plazo. Los pacientes que reciben la cirugía como tratamiento primario tienden a tener las mejores tasas de mejoría a largo plazo.

¿Por Qué Puede Fracasar una Miotomía?

A pesar de ser muy efectiva, la miotomía de Heller puede fracasar en algunos casos. Las causas más comunes de fracaso temprano (dentro del primer año) suelen ser una miotomía incompleta o la formación de fibrosis en el extremo distal del corte muscular. El fracaso a largo plazo puede deberse al desarrollo de reflujo gastroesofágico grave con complicaciones (estenosis, esófago de Barrett) o, menos comúnmente, al desarrollo de un divertículo sobre la porción miotomizada.

Impacto en la Calidad de Vida

Más allá del alivio de los síntomas, el tratamiento efectivo de la acalasia, particularmente la cirugía, tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Se ha demostrado que la miotomía con fundoplicatura no solo mejora la capacidad para tragar y reduce la regurgitación, sino que también tiene un efecto positivo en las esferas social, emocional y física de los pacientes, incluso en aquellos con dilatación esofágica avanzada.

Preguntas Frecuentes sobre el Tratamiento de la Acalasia

Aquí respondemos algunas dudas comunes:

¿Cuál es el tratamiento más efectivo para la acalasia?
Basado en la evidencia a largo plazo, la miotomía de Heller por vía laparoscópica, generalmente asociada a una fundoplicatura parcial, es considerada el tratamiento más efectivo y duradero para la acalasia.

¿La acalasia se puede curar?
La acalasia es una enfermedad crónica. Los tratamientos son paliativos, es decir, buscan aliviar los síntomas y mejorar la función esofágica, pero no restauran completamente la peristalsis normal del esófago ni curan la causa subyacente.

¿La inyección de toxina botulínica es una buena opción?
Puede ser una buena opción temporal, especialmente para pacientes que no son candidatos a cirugía o mientras esperan un tratamiento más definitivo. Sin embargo, su efecto es limitado en el tiempo y requiere inyecciones repetidas, lo que puede hacer que la cirugía posterior sea más difícil.

¿Es segura la dilatación neumática?
Es un procedimiento relativamente seguro y efectivo, pero tiene un riesgo de perforación esofágica, que es una complicación grave. Requiere experiencia técnica y a menudo se necesitan múltiples sesiones.

¿Qué es la miotomía de Heller laparoscópica?
Es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo donde se corta el músculo del EEI a través de pequeñas incisiones en el abdomen, utilizando instrumentos largos y una cámara. Se suele complementar con una fundoplicatura parcial.

¿Por qué se realiza una fundoplicatura después de la miotomía?
Para prevenir el reflujo gastroesofágico (RGE), que es una complicación común después de cortar el músculo del EEI. La fundoplicatura crea una válvula parcial para reducir el riesgo de que el ácido estomacal regrese al esófago.

¿Qué pasa si la miotomía fracasa?
Si la miotomía fracasa, las opciones dependen de la causa. Puede ser necesaria una redilatatción (si el fracaso es por miotomía incompleta) o una nueva intervención quirúrgica. En casos muy avanzados o de fracasos repetidos, puede considerarse una esofaguectomía (extirpación del esófago), aunque esto es poco frecuente.

¿El megaesófago afecta los resultados de la cirugía?
Aunque el megaesófago (esófago muy dilatado) puede hacer que el paso de los alimentos sea más lento incluso después de la miotomía, estudios han demostrado que los pacientes con megaesófago aún pueden obtener resultados satisfactorios con la cirugía.

En conclusión, si bien la acalasia es un desafío crónico, existen tratamientos efectivos que pueden aliviar significativamente los síntomas y mejorar la calidad de vida. La elección del tratamiento óptimo debe basarse en una evaluación completa por parte de especialistas, considerando la severidad de los síntomas, la edad del paciente, los resultados de los estudios diagnósticos y los riesgos y beneficios de cada opción.

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