Donanemab: ¿Esperanza contra el Alzheimer?

El Alzheimer es una enfermedad devastadora que afecta a millones de personas en todo el mundo, robando recuerdos y capacidades. Durante años, la investigación ha buscado incansablemente tratamientos que no solo alivien los síntomas, sino que aborden la raíz de la enfermedad. En este contexto, la noticia sobre Donanemab, un nuevo fármaco, ha generado tanto esperanza como debate. Este artículo explora qué es Donanemab, cómo funciona, qué han demostrado los estudios sobre su eficacia y seguridad, y los complejos desafíos que enfrenta para estar disponible para quienes lo necesitan.

En un avance significativo, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido ha concedido licencia a un segundo fármaco capaz de ralentizar la enfermedad de Alzheimer: Donanemab. Esta decisión, anunciada el 23 de octubre de 2024, indica que la MHRA considera que Donanemab es seguro y eficaz para ser ofrecido a personas con Alzheimer en Gran Bretaña. Sin embargo, el camino hacia su disponibilidad general no es sencillo.

¿Qué es Donanemab y Cómo Actúa?

Donanemab, también conocido por su nombre comercial Kisunla, pertenece a una clase de medicamentos llamados anticuerpo monoclonal. Los anticuerpos son componentes cruciales de nuestro sistema inmunitario, diseñados para identificar y unirse a proteínas dañinas para ayudar a eliminarlas.

Específicamente, Donanemab contiene anticuerpos que se dirigen a una proteína llamada amiloide. Esta proteína tiene la particularidad de acumularse en el cerebro en las etapas tempranas de la enfermedad de Alzheimer, formando placas. A diferencia de los tratamientos disponibles actualmente, que se centran en aliviar los síntomas, Donanemab actúa sobre la patología subyacente al unirse a estas placas de amiloide y facilitar su eliminación. Durante mucho tiempo, los científicos han sospechado que la eliminación del amiloide del cerebro podría ralentizar la progresión de la enfermedad, permitiendo a las personas mantener su independencia y experimentar síntomas más leves durante más tiempo. Los resultados de los ensayos clínicos con fármacos como Donanemab y Lecanemab han confirmado esta hipótesis.

La administración de Donanemab se realiza mediante una infusión intravenosa. Esto significa que los pacientes que participaron en los ensayos debían pasar varias horas en una clínica una vez al mes para recibir el tratamiento. Este régimen difiere del de Lecanemab, otro fármaco similar, que se administra cada dos semanas.

Eficacia: Lo Que Muestran los Estudios

Los resultados iniciales del ensayo clínico TRAILBLAZER ALZ-2, patrocinado por la farmacéutica Eli Lilly & Company, proporcionaron datos positivos sobre la eficacia de Donanemab. Este ensayo internacional incluyó a más de 1.700 participantes con enfermedad de Alzheimer en fase inicial. El estudio comparó Donanemab con un placebo (un fármaco inactivo) para evaluar su capacidad para ralentizar la progresión de la enfermedad y su perfil de seguridad.

El ensayo mostró que Donanemab ralentizó el declive de los síntomas durante un año. Esto incluyó mejoras o una menor progresión en la memoria, el pensamiento y la capacidad para realizar actividades cotidianas.

Resultados Clave del Ensayo TRAILBLAZER ALZ-2:

• En personas con niveles bajos a medios de la proteína tau (otra proteína asociada al Alzheimer, pero que se acumula más tarde que el amiloide), Donanemab ralentizó el declive de la memoria y el pensamiento en aproximadamente un tercio (35%) en comparación con el placebo. Esto sugiere que el fármaco es más efectivo cuando se administra en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer.
• Casi la mitad (47%) de los participantes que recibieron Donanemab no experimentaron un empeoramiento significativo de sus síntomas durante un año de tratamiento, en comparación con el 29% en el grupo de placebo.
• En personas con niveles bajos a medios de tau, el fármaco también resultó en un 40% menos de empeoramiento en la capacidad para realizar actividades diarias, como gestionar las finanzas, conducir o realizar pasatiempos.
• Donanemab no tuvo un efecto significativo en personas con niveles altos de tau.
• Durante 18 meses, los participantes tratados con Donanemab tuvieron un riesgo un 39% menor de progresar a la siguiente etapa de la enfermedad en comparación con el grupo de placebo.

Un aspecto interesante de Donanemab es que, a diferencia de Lecanemab, los pacientes no necesitan continuar el tratamiento indefinidamente una vez que se ha eliminado la proteína amiloide del cerebro. En los ensayos, casi la mitad de los participantes pudieron dejar de recibir el fármaco en el plazo de un año. Esto podría tener implicaciones significativas para la duración del tratamiento y, potencialmente, para los costes a largo plazo.

Aunque los efectos de Donanemab, al igual que los de Lecanemab, son descritos como modestos, demuestran el rápido avance de la investigación en demencia hacia tratamientos que pueden cambiar vidas.

Es importante señalar que, si bien un pequeño grupo de participantes en una etapa muy temprana de deterioro cognitivo mostró un aparente ralentización del 60%, este grupo era muy reducido, por lo que esta cifra debe interpretarse con cautela y se necesitan más estudios para confirmarla. Asimismo, dado que la gran mayoría de los participantes en el ensayo (nueve de cada diez) eran de origen caucásico, se requieren más investigaciones para determinar si el fármaco funciona de la misma manera en personas de otros orígenes étnicos.

Los efectos a largo plazo de Donanemab aún se desconocen, ya que el ensayo principal solo duró 18 meses. Eli Lilly está llevando a cabo estudios adicionales para investigar los efectos a largo plazo y cómo funciona el fármaco en personas con diferentes etapas de la enfermedad de Alzheimer.

Disponibilidad y Coste en el Reino Unido

A pesar de haber sido licenciado por la MHRA, Donanemab no está disponible actualmente en el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. Se espera que ciertos servicios de atención médica privada especializados comiencen a ofrecer el fármaco próximamente.

El Desafío del Acceso y el Coste para la NHS

La principal barrera para la disponibilidad de Donanemab en la NHS es su coste. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), el organismo decisor de la NHS en Inglaterra y Gales, ha rechazado provisionalmente Donanemab basándose en una evaluación de los costes frente a los beneficios para el sistema de salud. Esta decisión es similar a la que tomaron previamente para Lecanemab.

El coste exacto de Donanemab aún no está claro. Si bien el hecho de que los pacientes puedan dejar el tratamiento una vez que se elimina el amiloide podría significar costes a largo plazo potencialmente menores que los de Lecanemab (que es un tratamiento continuo), el precio por vial es elevado. Las estimaciones de Lilly para Estados Unidos sugieren que cada vial cuesta casi 700 dólares.

Sin embargo, el coste del fármaco en sí es solo una parte del panorama. Para que Donanemab sea administrado de manera segura y efectiva, se requieren inversiones significativas en infraestructura y personal dentro de la NHS. Esto incluye:

• Establecimiento de clínicas especializadas para el diagnóstico y tratamiento del Alzheimer.
• Realización de pruebas de detección exhaustivas durante el diagnóstico, como tomografías por emisión de positrones (PET) o punciones lumbares para confirmar la presencia de amiloide, y pruebas genéticas para detectar el gen APOE4 (asociado a un mayor riesgo de efectos secundarios).
• Infusiones intravenosas mensuales.
• Escáneres cerebrales de resonancia magnética (MRI) regulares durante el tratamiento para monitorizar posibles efectos secundarios como la hinchazón o hemorragias cerebrales (ARIA).
• Citas de seguimiento rutinarias cada tres meses.
• Monitorización constante de los efectos secundarios.

Actualmente, solo una pequeña fracción de las personas diagnosticadas con Alzheimer en el Reino Unido ha pasado por las pruebas exhaustivas necesarias para determinar si serían adecuadas para un fármaco como Donanemab. La implementación requeriría una revisión drástica de los procesos de diagnóstico existentes, lo que implicaría una mayor demanda en las consultas de médicos de cabecera y clínicas de memoria, servicios que ya están sobrecargados. Esto exige una inversión gubernamental considerable.

El NICE consideró que, dado que los efectos de Donanemab en la progresión del Alzheimer son modestos, el beneficio para el sistema de salud del Reino Unido no justifica los importantes costes financieros de transformar la forma en que se diagnostica y trata actualmente el Alzheimer.

Las negociaciones entre el NICE, la NHS y el fabricante de Donanemab continúan con la esperanza de encontrar un camino a seguir. El Consorcio Escocés de Medicamentos (SMC) tomará una decisión por separado para Escocia en 2025. Mientras tanto, el acceso en Irlanda del Norte depende de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) hasta 2025, y no se sabe cuándo podría estar disponible allí.

Criterios de Elegibilidad

Donanemab ha sido diseñado para personas en las etapas tempranas de la enfermedad de Alzheimer. Los ensayos clínicos incluyeron a personas con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer leve o deterioro cognitivo leve (DCL) que presentaban evidencia de acumulación de amiloide en el cerebro, confirmada mediante una prueba de líquido cefalorraquídeo (punción lumbar) o un escáner cerebral PET.

Se sospecha que Donanemab probablemente no sería efectivo en las etapas más avanzadas de la enfermedad, cuando los niveles de la proteína tau tienden a ser más altos, aunque esto no se ha probado en ensayos. Esto significa que, lamentablemente, para la mayoría de las personas que viven actualmente con Alzheimer, el tratamiento no es adecuado, ya que muchas reciben un diagnóstico relativamente tardío. Es fundamental mejorar el diagnóstico temprano y preciso, con mayor acceso a pruebas de amiloide, para poder identificar a las personas elegibles para este tipo de tratamientos.

Además de la confirmación de amiloide, las personas elegibles para Donanemab deben someterse a una prueba genética para el gen APOE4. Las personas con dos copias de este gen tienen un mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios graves, particularmente ARIA (Anomalías de Imagen Relacionadas con Amiloide). Por razones de seguridad, las personas con dos copias de APOE4 no son elegibles para el fármaco.

Tampoco son elegibles las personas con angiopatía amiloide cerebral o aquellas que toman anticoagulantes, debido al mayor riesgo de hinchazón y hemorragias cerebrales.

Seguridad y Efectos Secundarios: ARIA

Una de las principales preocupaciones de seguridad tanto para Donanemab como para Lecanemab es un efecto secundario llamado ARIA (Amyloid Related Imaging Abnormalities), que se traduce como Anomalías de Imagen Relacionadas con Amiloide. Este término describe cambios en la estructura cerebral, como hinchazón o sangrado, que se observan en las resonancias magnéticas cerebrales y que, en algunos casos, pueden ser graves.

• En los pacientes que recibieron Donanemab en los ensayos, se observó hinchazón cerebral (conocida como ARIA-E) en los escáneres de uno de cada cuatro participantes, con uno de cada 20 experimentando síntomas.
• Según Eli Lilly, menos de dos de cada 100 participantes experimentaron hinchazón cerebral grave después de tomar Donanemab. Sin embargo, esto incluyó a dos participantes cuyas muertes se atribuyeron a esta afección, y un tercer participante que falleció después de un incidente de hinchazón cerebral grave.
• Se observó sangrado cerebral (conocido como ARIA-H) en aproximadamente uno de cada tres participantes en el grupo de Donanemab, y en alrededor de tres de cada 20 en el grupo de placebo.

Como se mencionó anteriormente, las personas con dos copias del gen APOE4 tienen un mayor riesgo de experimentar ARIA. En el ensayo TRAILBLAZER-ALZ 2, aproximadamente ocho de cada 20 personas con dos copias de APOE4 desarrollaron hinchazón cerebral (ARIA-E) en comparación con tres de cada 20 personas sin copias de APOE4 que recibieron Donanemab.

El ARIA es un fenómeno que aún no se comprende completamente, incluyendo si puede volverse más grave con el tiempo. Por ello, los estudios a largo plazo son cruciales para monitorizar este riesgo, y los organismos reguladores como la MHRA y el NICE lo consideran al evaluar la aprobación de estos fármacos.

Más allá del ARIA, otros efectos secundarios observados en personas que tomaron Donanemab incluyeron reacciones en el lugar de la infusión intravenosa, algo no inusual con este tipo de administración.

Donanemab vs. Lecanemab: Una Breve Comparación

Donanemab y Lecanemab son los dos primeros fármacos licenciados en Gran Bretaña que abordan la enfermedad de Alzheimer subyacente. Ambos son anticuerpo monoclonal que se dirigen a la proteína amiloide para eliminarla del cerebro y ralentizar la progresión de la enfermedad.

Sin embargo, existen diferencias en cómo se dirigen al amiloide:

Es importante destacar que, dado que los ensayos clínicos de Donanemab y Lecanemab tuvieron diseños diferentes, es difícil comparar directamente su eficacia basándose solo en los números. Ambos fármacos representan avances significativos, pero no se puede afirmar de manera concluyente que uno sea superior al otro basándose en los datos disponibles.

El Impacto Amplio en la Investigación del Alzheimer

La licencia de un segundo fármaco que demuestra ser capaz de ralentizar el Alzheimer, incluso de manera modesta, tiene un impacto profundo en el campo de la investigación de la demencia. Esta decisión:

• Fortalece aún más la reputación del Reino Unido como líder internacional en la investigación de la demencia.
• Atrae una mayor inversión comercial en ensayos clínicos en el Reino Unido.
• Acelera la necesidad de métodos de diagnóstico más rápidos y precisos, como las pruebas de sangre para detectar amiloide.
• En última instancia, beneficia a las futuras generaciones, ya que se estima que una de cada dos personas desarrollará demencia o cuidará a alguien que la padezca.

El hecho de que la investigación ahora muestre que las enfermedades que causan demencia pueden ser ralentizadas infunde una renovada esperanza y confianza en el trabajo de los científicos. A su vez, esto debería atraer más financiación de las compañías farmacéuticas, alentar a más personas a participar en estudios y acelerar la investigación hacia una cura.

Preguntas Frecuentes (FAQ)

¿Está Donanemab disponible en la NHS?

No, Donanemab no está disponible en la NHS. Aunque ha sido licenciado por la MHRA, el NICE lo ha rechazado provisionalmente para su uso en Inglaterra y Gales debido a su coste frente a los beneficios para el sistema de salud. El SMC en Escocia aún debe tomar su decisión. Las negociaciones entre el NICE, la NHS y el fabricante continúan.

¿Quién es elegible para Donanemab?

Donanemab está diseñado para personas en las etapas tempranas de la enfermedad de Alzheimer. La elegibilidad requiere un diagnóstico de Alzheimer leve o deterioro cognitivo leve con evidencia de acumulación de amiloide en el cerebro, confirmada por punción lumbar o escáner PET. Las personas con niveles altos de tau, dos copias del gen APOE4, angiopatía amiloide cerebral o que toman anticoagulantes no son elegibles debido a riesgos de seguridad.

¿Es seguro Donanemab?

Donanemab puede causar efectos secundarios graves, el más notable es ARIA (hinchazón y sangrado cerebral). Aunque la mayoría de los casos de ARIA son asintomáticos, pueden ser graves e incluso fatales en raras ocasiones. El riesgo de ARIA es mayor en personas con dos copias del gen APOE4. Se requiere monitorización regular con escáneres MRI durante el tratamiento. Otros efectos secundarios comunes incluyen reacciones en el lugar de la infusión.

¿Funcionará este fármaco en otros tipos de demencia, como la demencia vascular o la demencia con cuerpos de Lewy?

No, actualmente Donanemab está destinado únicamente a personas con enfermedad de Alzheimer. Esto se debe a que se dirige a la proteína amiloide, que se considera que juega un papel importante en el desarrollo del Alzheimer, pero no es tan relevante en otros tipos de demencia. Es poco probable que sea efectivo contra enfermedades que causan otros tipos de demencia.

¿En qué etapa del diagnóstico se podría administrar Donanemab?

Donanemab está diseñado para personas en las etapas tempranas de la enfermedad de Alzheimer, específicamente aquellas con deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer leve con confirmación de amiloide en el cerebro. Se sospecha que no sería efectivo en etapas más avanzadas, aunque esto no se ha probado en ensayos.

¿Cómo se diferencian los fármacos que atacan el amiloide, como Lecanemab y Donanemab?

Ambos son anticuerpo monoclonal que se dirigen al amiloide. La principal diferencia es el tipo de amiloide al que se unen: Lecanemab se dirige al amiloide a medida que comienza a formar fibras, mientras que Donanemab se une a las placas de amiloide ya agrupadas. Además, Donanemab puede suspenderse una vez que el amiloide se elimina, mientras que Lecanemab es un tratamiento continuo. Los ensayos fueron diferentes, por lo que una comparación directa es difícil.

Cómo Participar en Ensayos Clínicos

La mejor manera de informarse sobre la participación en estudios de investigación sobre demencia, incluidos los ensayos clínicos, es a través de registros nacionales como Join Dementia Research en el Reino Unido. Al registrarse, se proporcionan detalles personales sobre salud y datos de contacto, y el sistema le relaciona con estudios adecuados. Registrarse no obliga a participar, solo permite que los estudios encuentren voluntarios. Actualmente, hay un ensayo con Donanemab reclutando a través de este registro.

Alzheimer's Research UK y el Acceso a Nuevos Tratamientos

Organizaciones como Alzheimer's Research UK están trabajando para abordar los desafíos que impiden el acceso a tratamientos como Donanemab en la NHS. Argumentan que, si bien la seguridad y eficacia del fármaco están respaldadas por la decisión de la MHRA, la evaluación de coste-beneficio por parte del NICE debería considerar el coste social y económico total de la demencia, que es considerable. En 2024, el coste total de la demencia para la economía del Reino Unido se estimó en 42 mil millones de libras, con una gran parte correspondiente al cuidado no remunerado y la atención social, cuyos costes aumentan drásticamente en las etapas avanzadas de la enfermedad.

Alzheimer's Research UK y otros expertos han planteado esta preocupación al NICE, abogando por que se considere el panorama completo del coste de la demencia a la sociedad. Además, promueven activamente la investigación de métodos de diagnóstico más rápidos y asequibles, como las pruebas de sangre para el amiloide, que podrían facilitar la identificación temprana de personas elegibles.

Aunque fármacos como Donanemab y Lecanemab son prometedores y representan un paso adelante al ralentizar la enfermedad, sus efectos son modestos y no detienen completamente su progresión. Es probable que se necesiten combinaciones de estos fármacos con otros que aborden diferentes procesos patológicos subyacentes para lograr un progreso significativo en la detención de la demencia. La investigación de nuevas vías de tratamiento es fundamental, y el desarrollo de estos primeros fármacos modificadores de la enfermedad está impulsando esa investigación.

En conclusión, Donanemab representa un logro importante en la lucha contra el Alzheimer, demostrando que es posible ralentizar la enfermedad atacando su causa subyacente. Sin embargo, su disponibilidad y acceso se enfrentan a importantes obstáculos relacionados con el coste y la necesidad de una infraestructura de diagnóstico y tratamiento adecuada. Mientras las negociaciones y la investigación continúan, la comunidad científica y las organizaciones de pacientes mantienen la esperanza de que este fármaco y los futuros tratamientos puedan estar al alcance de quienes más los necesitan.

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