16/05/2011
El cáncer se define como un conjunto de células modificadas que crecen sin control. Estas células alteradas (anormales) a menudo forman un bulto o masa llamado tumor. Las células cancerosas también pueden crecer infiltrando áreas cercanas y pueden diseminarse a otras partes del cuerpo, un proceso conocido como metástasis.
El osteosarcoma es el tipo más común de cáncer de hueso. Se desarrolla con frecuencia en las células osteoblastos, que son las encargadas de formar hueso nuevo. Sin embargo, el hueso que producen las células cancerosas no es tan fuerte como el hueso normal.
El osteosarcoma es un cáncer poco común. Afecta más a menudo a niños, adolescentes y adultos jóvenes, y se presenta ligeramente con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. Suele iniciarse en los extremos de los huesos largos alrededor de la rodilla (como el fémur o la tibia), o en el hueso del brazo (húmero). No obstante, puede originarse en cualquier hueso del cuerpo, incluyendo los de la pelvis, el hombro y el cráneo.
El osteosarcoma puede crecer e invadir tejidos cercanos, como tendones o músculos. También puede diseminarse a través del torrente sanguíneo a otros órganos o huesos.
- Causas y Factores de Riesgo
- Síntomas del Osteosarcoma
- Diagnóstico: Cómo se Detecta
- Agresividad y Presentación Clínica
- Histología del Osteosarcoma
- Tratamiento: El Papel de la Quimioterapia
- Tratamiento: Cirugía y Control Local
- Pronóstico y Tasas de Supervivencia
- Osteosarcoma Telangiectásico: Un Subtipo Específico
- Preguntas Frecuentes sobre el Osteosarcoma
- Tabla Comparativa: Osteosarcoma Convencional vs. Telangiectásico (Basado en estudio SEER)
Causas y Factores de Riesgo
La causa exacta del osteosarcoma no se conoce completamente. Se cree que se debe a cambios en el ADN (mutaciones) dentro de las células óseas. Estos cambios pueden ser heredados o adquiridos después del nacimiento.
Un factor de riesgo es cualquier elemento que puede aumentar la probabilidad de desarrollar una enfermedad. Si bien la causa exacta del cáncer de una persona puede ser desconocida, los factores de riesgo pueden hacer que sea más probable que la padezca. Algunos factores de riesgo no se pueden controlar, pero otros sí.
Los factores de riesgo para el osteosarcoma incluyen:
- Los picos de crecimiento en la adolescencia.
- Ser alto para una edad específica.
- Haber recibido tratamiento con radiación para otro cáncer, especialmente a una edad temprana o con dosis altas de radiación.
- Algunas enfermedades óseas no cancerosas (benignas).
- Haber recibido tratamiento con ciertos tipos de quimioterapia para otro cáncer.
La genética también juega un papel en el riesgo. Ciertos trastornos hereditarios raros aumentan la probabilidad, como:
- Síndrome de Li-Fraumeni: Una rara predisposición familiar a múltiples tipos de cánceres (como sarcomas de tejidos blandos, cáncer de mama, tumores cerebrales, osteosarcoma, entre otros) causada por una mutación en un gen, a menudo el gen supresor de tumores p53, que normalmente frena el desarrollo del cáncer.
- Síndrome de Rothmund-Thomson: Un síndrome hereditario raro que incluye problemas esqueléticos, erupciones cutáneas, baja estatura y un mayor riesgo de desarrollar osteosarcoma. Es causado por una anomalía en el gen REQL4.
- Retinoblastoma hereditario: Un cáncer de ojo que a menudo ocurre en niños menores de 4 años.
Es importante hablar con un profesional de la salud sobre los factores de riesgo personales para el osteosarcoma.
Síntomas del Osteosarcoma
Los síntomas más comunes del osteosarcoma pueden variar ligeramente en cada persona. Los síntomas pueden incluir:
- Dolor en el hueso o articulación afectada que empeora con el tiempo.
- Hinchazón y rigidez alrededor del sitio afectado.
- Aumento del dolor con la actividad o al levantar peso.
- Una fractura ósea sin una causa clara (fractura patológica).
- Cojera.
- Disminución del movimiento de la extremidad afectada.
Es crucial recordar que los síntomas del osteosarcoma pueden ser muy similares a los de otras afecciones de salud. Por lo tanto, siempre se debe consultar a un profesional de la salud para obtener un diagnóstico preciso.
Diagnóstico: Cómo se Detecta
Además de una historia clínica completa y un examen físico, los procedimientos de diagnóstico para el osteosarcoma pueden incluir varias pruebas. Se pueden realizar pruebas de imagen del tumor y de posibles sitios de metástasis. Algunas de estas pruebas son:
- Radiografía: Prueba de diagnóstico que utiliza pequeñas cantidades de radiación para crear imágenes de tejidos internos, huesos y órganos.
- Gammagrafía ósea: Un método de imagen nuclear para evaluar cambios degenerativos o artríticos en las articulaciones, encontrar enfermedades óseas y tumores, y determinar la causa del dolor o la inflamación ósea. Utiliza un trazador radiactivo inyectado en una vena.
- Resonancia Magnética (RM): Utiliza imanes potentes, radiofrecuencias y una computadora para crear imágenes detalladas de órganos y estructuras corporales. Se realiza para definir mejor una masa vista en una radiografía y buscar cualquier diseminación cercana de tumores. A menudo se usa contraste para mejorar las imágenes.
- Tomografía Computarizada (TC): Utiliza rayos X tomados desde diferentes ángulos y una computadora para crear imágenes detalladas en 3D del cuerpo. Muestra detalles de huesos, músculos, grasa y órganos. Puede usarse para medir el tamaño del tumor. Se puede usar contraste.
- Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Se inyecta una pequeña cantidad de azúcar radiactivo (glucosa) en el torrente sanguíneo. Los tejidos que usan glucosa más de lo normal (como los tumores) pueden ser detectados por una máquina de exploración. Las PET pueden encontrar tumores pequeños que se han diseminado. A menudo se combina con una TC (PET-CT).
También se pueden realizar otras pruebas, como:
- Hemograma completo: Mide el tamaño, número y madurez de diferentes células sanguíneas en un volumen específico de sangre.
- Otras pruebas de sangre: Pueden incluir pruebas para verificar ciertas sustancias en la sangre (como fosfatasa alcalina y LDH, cuyos niveles elevados pueden correlacionarse con el pronóstico, aunque no con la extensión fiable).
- Biopsia del tumor: Se toman pequeñas muestras de tejido del tumor (con una aguja o durante una cirugía). Las muestras son examinadas bajo un microscopio por un patólogo para determinar si hay células cancerosas u otras células anormales. La biopsia es obligatoria para confirmar el diagnóstico.
Después del diagnóstico, es probable que se realicen otras pruebas para determinar el estadio del cáncer, es decir, cuánto y cuán lejos se ha diseminado en el cuerpo. La estadificación ayuda a planificar el tratamiento.
Agresividad y Presentación Clínica
El osteosarcoma es considerado un tumor óseo primario maligno altamente agresivo. Está compuesto por células fusiformes que producen osteoide. A pesar de su agresividad, se han logrado avances significativos en su tratamiento y pronóstico en las últimas décadas.
La presentación clínica más común es el dolor en la región ósea afectada, con o sin una masa de tejido blando asociada. El dolor a menudo se atribuye a traumatismos o ejercicio físico intenso, actividades comunes en la población de riesgo (adolescentes y adultos jóvenes). Los síntomas suelen estar presentes durante varios meses antes de que se realice el diagnóstico.
Como se mencionó, el osteosarcoma puede ocurrir en cualquier hueso, pero en pacientes jóvenes, el sitio más común es la metáfisis de un hueso largo. Aproximadamente la mitad de todos los osteosarcomas se originan alrededor de la rodilla (fémur distal, tibia proximal). El húmero proximal es la tercera ubicación más común. La afectación del esqueleto axial (columna vertebral, cráneo, pelvis), siendo la pelvis la más frecuente, ocurre en menos del 10% de los casos en la edad pediátrica.
Similar a otros sarcomas en pacientes jóvenes, que suelen ser de alto grado, el osteosarcoma metastatiza muy temprano en su evolución. Aproximadamente el 20% de los pacientes presentan enfermedad metastásica detectable radiográficamente al momento del diagnóstico. Sin embargo, prácticamente todos los pacientes tienen metástasis subclínicas, microscópicas. La evidencia de esto proviene de estudios en los que pacientes sin enfermedad metastásica detectable clínicamente, tratados solo con resección quirúrgica del tumor primario, tuvieron altas tasas de recurrencia.
El sitio más frecuente de presentación metastásica es el pulmón. Con mucha menos frecuencia, las metástasis al diagnóstico inicial ocurren en otros huesos y tejidos blandos. Presentaciones con múltiples metástasis óseas pueden representar tumores primarios multifocales. Cuando el osteosarcoma está ampliamente metastásico, más frecuentemente en la recurrencia que al diagnóstico inicial, puede diseminarse al sistema nervioso central o al tracto gastrointestinal.
La muerte por osteosarcoma casi siempre es el resultado de una metástasis pulmonar progresiva que lleva a insuficiencia respiratoria, hemorragia pulmonar, neumotórax u obstrucción de la vena cava superior. Otras lesiones, aunque extremadamente dolorosas, generalmente no ponen en peligro la vida directamente.
La evaluación de un posible osteosarcoma comienza con la historia clínica, el examen físico y las radiografías simples. El dolor en sitios óseos distintos al primario puede representar afectación metastásica, aunque las metástasis pulmonares son las más probables y solo causan síntomas respiratorios en casos extensos. Los síntomas sistémicos, como fiebre y pérdida de peso, son raros en ausencia de enfermedad muy avanzada.
El examen físico típicamente solo muestra una masa de tejido blando en el sitio primario. La evaluación de laboratorio rara vez es concluyente, aunque se observan elevaciones de la fosfatasa alcalina sérica y la lactato deshidrogenasa (LDH) en una gran proporción de pacientes. Estos niveles no se correlacionan de manera fiable con la extensión de la enfermedad, pero pueden tener significado pronóstico.
El diagnóstico de osteosarcoma generalmente se sospecha por la apariencia radiográfica del hueso afectado. Puede presentarse como una lesión lítica (destructiva), esclerótica (formadora de hueso) o mixta. Como ocurre con otros tumores malignos en el hueso, las radiografías simples revelan destrucción permeativa con zonas de transición mal definidas hacia el hueso normal y falta de respuesta endosteal. La osificación en el tejido blando con un patrón radial o en 'rayos de sol' es clásica del osteosarcoma, pero no es una característica sensible ni específica. La formación de hueso perióstico con elevación de la corteza crea la apariencia de un triángulo de Codman.
La extensión del osteosarcoma, tanto en hueso como en tejido blando, se aprecia mejor con técnicas de imagen de corte transversal como la TC o la RM. Esto es particularmente importante antes de la cirugía definitiva. La extensión del tumor definida por RM ha demostrado ser un predictor preciso de la extensión determinada en el momento de la cirugía. La RM es precisa para evaluar la extensión intraósea del tumor y su extensión con respecto a grupos musculares, grasa subcutánea, articulaciones y estructuras neurovasculares importantes.
El diagnóstico diferencial de las lesiones óseas incluye infecciones y otros tumores, como el quiste óseo aneurismático, el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma. Características como la ubicación excéntrica del tumor en la porción metafisaria del hueso y la ubicación esquelética ayudan a distinguir el osteosarcoma del sarcoma de Ewing, el segundo tumor más frecuente en este grupo de edad. Las metástasis óseas de otros tumores primarios son menos frecuentes en jóvenes que en adultos, pero también deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Los posibles cánceres primarios incluyen linfoma, neuroblastoma y rabdomiosarcoma.
El diagnóstico de osteosarcoma puede predecirse con precisión en dos tercios de los casos basándose en la ubicación y apariencia radiográfica, pero nunca debe hacerse solo a partir de imágenes. Es obligatorio obtener una biopsia para la confirmación patológica del diagnóstico.
Histología del Osteosarcoma
El diagnóstico de osteosarcoma se basa en criterios histopatológicos y depende de la presencia de células malignas asociadas con la producción de osteoide. Existe una gran variabilidad en los patrones histológicos observados en este tumor y en el grado de producción de osteoide, por lo que puede ser necesaria una revisión exhaustiva del material patológico para demostrar el osteoide.
Como los osteosarcomas surgen de tejido mesenquimal capaz de diferenciarse hacia tejido fibroso, cartílago o hueso, el osteosarcoma puede tener componentes condroblásticos, fibroblásticos y osteoblásticos. Los condrosarcomas y fibrosarcomas se distinguen del osteosarcoma, con el que pueden confundirse histológicamente, por su falta de producción de osteoide.
La mayoría de los osteosarcomas son del subtipo osteoblástico, que es la forma predominante en niños y adolescentes. En el osteosarcoma osteoblástico, el tumor es una mezcla de células osteoblásticas poligonales, células fusiformes y células gigantes tumorales multinucleadas, todas ellas citológicamente muy malignas, con núcleos agrandados, hipercromáticos e irregulares, y figuras mitóticas anormales. Intercaladas hay áreas de producción de osteoide y calcificación en estrecha proximidad a las células malignas.
Dahlin definió otras dos categorías de osteosarcoma convencional basándose en la diferenciación predominante: los subtipos condroblástico y fibroblástico. El valor de estas subclasificaciones no está claro, ya que dependen mucho del muestreo y es frecuente encontrar histologías mixtas en un tumor dado. Además, no se ha discernido ninguna diferencia en el comportamiento clínico o el pronóstico basada en el subtipo.
El osteosarcoma telangiectásico es un subtipo inusual notable porque aparece como una lesión puramente lítica en las radiografías simples, lo que lleva a confusión diagnóstica con el quiste óseo aneurismático y el tumor de células gigantes. Estos tumores son macroscópicamente quísticos e histológicamente demuestran espacios dilatados llenos de sangre con células tumorales viables confinadas a la periferia de la lesión. Aunque anteriormente se informó que estaba asociado con un pronóstico desfavorable, los resultados recientes que los tratan como un osteosarcoma típico de alto grado no muestran diferencias en el pronóstico.
El osteosarcoma de células pequeñas es un subtipo notable porque puede confundirse fácilmente histológicamente con el sarcoma de Ewing. Pueden ser necesarios estudios inmunocitoquímicos o de patología molecular para hacer la distinción.
Una presentación inusual del osteosarcoma es el osteosarcoma multifocal, una entidad rara en la que múltiples tumores esqueléticos síncronos están presentes al diagnóstico, con cada lesión parecida al tumor primario radiográficamente, lo que sugiere un origen multicéntrico. No está claro si dichos sarcomas surgen en múltiples sitios o si una de las lesiones es el verdadero primario que ha metastatizado rápidamente a otros sitios esqueléticos en ausencia de metástasis pulmonares. Esta presentación se asocia con un pronóstico muy desfavorable.
Tratamiento: El Papel de la Quimioterapia
Casi todos los pacientes con osteosarcoma tienen enfermedad metastásica microscópica al momento del diagnóstico. Por lo tanto, el tratamiento exitoso requiere quimioterapia sistémica. A pesar de la eficacia de la quimioterapia contra la enfermedad microscópica, no puede controlar la enfermedad clínicamente detectable. Los tumores que pueden detectarse clínicamente mediante técnicas convencionales, tanto en el sitio primario como en todos los sitios de enfermedad metastásica, requieren control local, que generalmente se logra con cirugía, ya que el osteosarcoma es extremadamente resistente a la radioterapia.
Antes de principios de la década de 1970, la única terapia disponible para el osteosarcoma era la cirugía. A pesar del uso de cirugía radical, el resultado era pobre. Aproximadamente el 85% al 90% de los pacientes que presentaban enfermedad aparentemente localizada y se sometían a cirugía radical que los dejaba libres de enfermedad macroscópica, tenían recurrencias. Esta alta probabilidad demuestra que la gran mayoría de los pacientes con enfermedad localizada tienen metástasis subclínicas.
También en la década de 1970, varios investigadores informaron que la quimioterapia tenía actividad contra el osteosarcoma recidivante o metastásico. Los agentes que demostraron actividad incluyeron doxorrubicina, cisplatino, metotrexato en dosis altas con rescate con leucovorina e ifosfamida. Cuando estos agentes se administraron a pacientes con osteosarcoma recidivante o metastásico, se observaron respuestas tumorales. Cabe señalar que, en comparación con otras neoplasias malignas pediátricas, la lista de fármacos eficaces contra la enfermedad macroscópica es relativamente corta. Se reconoció que, en ausencia de enfermedad detectable clínicamente o en masa, la quimioterapia podría ser aún más efectiva y resultar en una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo. Con esta lógica, muchos investigadores iniciaron ensayos de quimioterapia adyuvante para el tratamiento del osteosarcoma. En las décadas de 1970 y principios de 1980, todos estos ensayos fueron de un solo brazo y no aleatorizados, emplearon quimioterapia adyuvante y compararon los resultados con controles históricos. Cada ensayo de quimioterapia adyuvante informado para el osteosarcoma reportó una supervivencia libre de enfermedad superior a la tasa histórica del 20%. No todos los investigadores estaban convencidos de que la quimioterapia fuera apropiada para todos los pacientes con osteosarcoma, ya que el uso de comparaciones históricas puede ser defectuoso. Otros cambios en el manejo del osteosarcoma habían ocurrido durante el período en que se realizaban los primeros estudios de quimioterapia, como el uso rutinario de TC para evaluar metástasis pulmonares al momento del diagnóstico. Como los ensayos de quimioterapia se limitaban a aquellos pacientes sin metástasis detectables clínicamente, el resultado mejorado podría ser el resultado de la selección de una cohorte de pacientes con un mejor pronóstico. Un diagnóstico más temprano o una técnica quirúrgica mejorada también podrían haber contribuido a un mejor resultado. A principios de la década de 1980, investigadores de la Clínica Mayo llevaron a cabo el primer ensayo aleatorizado de quimioterapia adyuvante para el osteosarcoma. Todos los pacientes tuvieron resección quirúrgica del tumor primario y no tenían evidencia de enfermedad metastásica detectable clínicamente. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a observación o a quimioterapia adyuvante. No hubo diferencia entre los dos grupos, y la supervivencia libre de enfermedad para cada uno fue del 40%. La supervivencia libre de enfermedad para los pacientes tratados solo con cirugía fue mejor que en cualquier ensayo informado previamente y no hubo una ventaja aparente en el uso de quimioterapia adyuvante. Esto sugirió que la historia natural de la enfermedad había cambiado y que esto podría haber explicado los mejores resultados observados en los ensayos de quimioterapia adyuvante. Para aclarar las cuestiones en torno al valor de la quimioterapia adyuvante, se inició el Estudio Multi-Institucional de Osteosarcoma (MIOS). Los pacientes fueron elegibles para la entrada al estudio después de la amputación o resección del tumor si no tenían enfermedad metastásica detectable clínicamente. La intención del estudio era aleatorizar a los pacientes entre observación y quimioterapia adyuvante multiagente. Muchos pacientes reclutados en el estudio no fueron aleatorizados; la mayoría de ellos fueron tratados con quimioterapia. Los resultados se analizaron tanto para los pacientes aleatorizados como para el grupo más grande que no fue aleatorizado, y ambos tuvieron resultados idénticos. Los pacientes que no recibieron quimioterapia después de la cirugía tuvieron una probabilidad de supervivencia libre de enfermedad del 11% en comparación con el 66% para aquellos que recibieron quimioterapia. Este estudio demostró inequívocamente que la historia natural del osteosarcoma no había cambiado y que la quimioterapia adyuvante era de claro beneficio. Con un seguimiento más prolongado, se hizo evidente una ventaja en la supervivencia general con la quimioterapia adyuvante, de acuerdo con las tasas de supervivencia libre de enfermedad observadas anteriormente. La mayoría de los pacientes que sobrevivieron 3 años sin evidencia de recurrencia probablemente se curaron. En la misma época, Rosen y sus colegas introdujeron el concepto de administrar quimioterapia antes de realizar la cirugía definitiva del tumor primario. Este tratamiento se ha denominado quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante o, más recientemente, quimioterapia de inducción. El concepto de quimioterapia de inducción surgió de la necesidad de tiempo para fabricar la endoprótesis personalizada requerida para los procedimientos de salvamento de extremidades, creando un intervalo durante el cual se podría administrar quimioterapia. Además, las ventajas teóricas de la quimioterapia de inducción incluyeron el tratamiento temprano de la enfermedad micrometastásica y la facilitación del procedimiento quirúrgico eventual como resultado de la reducción del tumor y la disminución de la vascularización. También fue posible examinar la respuesta histológica del tumor a la quimioterapia de inducción para evaluar la efectividad de la terapia. Se observó una fuerte correlación entre el grado de necrosis tumoral (grado de Huvos) y la probabilidad de supervivencia libre de enfermedad posterior. Este valor pronóstico ha sido confirmado en múltiples ensayos clínicos. La definición sigue siendo imprecisa. La respuesta estándar o pobre se define con mayor frecuencia como la persistencia de más del 10% de tumor viable, aunque otras definiciones indican más que raras células tumorales viables, con más que muy raros cúmulos tumorales viables (menos del 90% o menos del 98% de necrosis tumoral también se han empleado como estándares). Una preocupación teórica con este enfoque es que el retraso en la extirpación del tumor en masa podría llevar a la aparición de resistencia a la quimioterapia. Un ensayo prospectivo del Pediatric Oncology Group abordó esta preocupación aleatorizando a los pacientes a cirugía definitiva inmediata o quimioterapia de inducción seguida de cirugía definitiva, con la quimioterapia total administrada en ambos brazos idéntica. Los informes iniciales de este estudio indican que no hubo ventaja en la cirugía inmediata. Dadas las ventajas para facilitar los procedimientos de salvamento de extremidades y para evaluar la eficacia quimioterapéutica, el uso de quimioterapia de inducción se ha convertido en el enfoque de tratamiento estándar para el osteosarcoma. Poco después de la identificación del valor pronóstico del grado de necrosis tumoral después de la quimioterapia de inducción, se sugirió modificar la quimioterapia para los pacientes con menos necrosis tumoral con el fin de aumentar su probabilidad de supervivencia libre de enfermedad. Cabe mencionar que una respuesta estándar a la inducción no implica que la quimioterapia sea ineficaz. Con la continuación de la quimioterapia, estos pacientes todavía tienen un pronóstico marcadamente superior a los que no reciben quimioterapia adyuvante. La modificación de la terapia para lograr un mejor resultado en pacientes con una respuesta histológica pobre se informó inicialmente como beneficiosa en una publicación influyente que describía los resultados del protocolo T10 en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Sin embargo, un seguimiento más prolongado de esta población de pacientes no mostró beneficio en la intensificación de la terapia. Numerosos grupos cooperativos e instituciones han llevado a cabo estudios utilizando una estrategia similar, administrando una variedad de regímenes intensificados a pacientes con respuesta estándar en un intento por mejorar su pronóstico. La gran mayoría de los estudios han demostrado que la terapia intensificada no puede cambiar el resultado de un paciente que ha tenido una respuesta estándar. La intensificación de la terapia en el período de inducción para aumentar la proporción de pacientes con mayores cantidades de necrosis tumoral (actualmente denominados respondedores favorables) tampoco cambió el resultado. Se han realizado numerosos ensayos para aclarar el papel de los diversos agentes quimioterapéuticos en el tratamiento del osteosarcoma, así como su método de administración. El papel del metotrexato en dosis altas en el tratamiento del osteosarcoma sigue siendo controvertido. Un estudio aleatorizado realizado por el Children's Cancer Study Group comparó metotrexato en dosis altas y metotrexato en dosis intermedias utilizados en combinación con doxorrubicina como terapia adyuvante. El estudio no mostró ningún beneficio para los pacientes que recibieron dosis más altas, y el resultado general no fue mejor que el logrado en estudios que utilizaron solo doxorrubicina. Un ensayo realizado por el European Osteosarcoma Intergroup comparó la combinación de doxorrubicina y cisplatino solos o doxorrubicina y cisplatino alternando con metotrexato en dosis altas, demostrando que la supervivencia libre de enfermedad para los pacientes que recibieron el régimen de dos fármacos fue significativamente superior a la de los pacientes tratados con los tres fármacos. En el estudio europeo, la intensidad de la administración de metotrexato en dosis altas se vio comprometida por el diseño del estudio y el resultado general de los pacientes fue marcadamente inferior al observado en otros estudios contemporáneos. En contraste, un estudio del Instituto Rizzoli demostró mejores respuestas y resultados para los pacientes que recibieron metotrexato en dosis altas en el contexto de un régimen de quimioterapia multiagente. Otros fármacos o vías de administración utilizados en el pasado han demostrado posteriormente no ser enfoques eficaces. La combinación de bleomicina, ciclofosfamida y actinomicina D fue común en el tratamiento del osteosarcoma, pero estudios posteriores demostraron que la combinación no era efectiva y ya no se recomienda. Se han realizado estudios de quimioterapia prequirúrgica administrada por vía intraarterial. Con mayor frecuencia, doxorrubicina y cisplatino se administraron directamente en el suministro arterial de tumores de extremidades, con la ventaja teórica de que se maximizaría la entrega del fármaco a la vasculatura tumoral y al tumor. Se documentaron altas concentraciones locales del fármaco mediante estudios farmacocinéticos, y se observaron respuestas dramáticas en los tumores primarios. La revisión de estudios de quimioterapia intraarterial en general demuestra que, si se producen mejoras en el control local, lo cual es controvertido, puede ser a expensas del tratamiento de la enfermedad sistémica. El uso de quimioterapia intraarterial ha disminuido en los últimos años. El último estudio fase III aleatorizado a nivel nacional en América del Norte, administrado conjuntamente por el Children's Cancer Group y el Pediatric Oncology Group, abordó dos preguntas de estudio. El estudio probó si la adición de ifosfamida y/o muramil tripéptido-fosfatidiletanolamina (MTP-PE) a los otros tres agentes utilizados en el tratamiento estándar del osteosarcoma (doxorrubicina, cisplatino, metotrexato en dosis altas) mejoraría la probabilidad de supervivencia libre de enfermedad. El muramil tripéptido es un componente de la pared celular del bacilo Calmette-Guerin (BCG). Está conjugado a fosfatidiletanolamina y encapsulado en liposomas para mejorar la entrega al sistema reticuloendotelial. La principal justificación para el uso de este adyuvante inmune relativamente inespecífico fueron los resultados alentadores obtenidos en un ensayo aleatorizado prospectivo de este compuesto en caninos. Los resultados preliminares de este ensayo no demostraron un beneficio para los pacientes que fueron tratados con la adición de ifosfamida o MTP-PE solos. Se están realizando análisis adicionales sobre la posible interacción entre ifosfamida y MTP-PE, así como el diseño de investigaciones para explotar esa interacción. El grupo cooperativo pediátrico recientemente unificado con sede en América del Norte, el Children's Oncology Group, ha completado recientemente una serie de estudios piloto de viabilidad. Estos evalúan: 1) el uso de doxorrubicina en dosis aumentada, con dexrazoxano para cardioprotección, en combinación con los otros agentes estándar; 2) ifosfamida y etopósido en dosis aumentadas en combinación con los otros agentes estándar; o 3) ifosfamida en dosis estándar en combinación con doxorrubicina en dosis aumentada con cardioprotección con dexrazoxano en pacientes con una respuesta estándar a la quimioterapia. Estos enfoques deben considerarse experimentales, siendo la quimioterapia estándar actualmente compuesta por cisplatino, doxorrubicina y metotrexato en dosis altas. El manejo estándar de los pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico inicial sigue los mismos principios generales que aquellos que presentan enfermedad localizada. Los pacientes se someten a cirugía para extirpar toda la evidencia de enfermedad en masa. Se han reportado varios enfoques de quimioterapia y momento quirúrgico para el tratamiento de estos pacientes. La supervivencia ha mejorado claramente con un tratamiento agresivo diseñado con intención curativa. Osteosarcoma, the most common primary malignant bone tumor, is composed of spindle cells that produce osteoid. It is a highly aggressive disease in which dramatic progress has been made in treatment and outcome over the past several decades.
El tratamiento del osteosarcoma recurrente depende de la terapia inicial, el tiempo hasta la recurrencia y el sitio y número de tumores recurrentes. Con un tratamiento agresivo, hasta el 40% de los pacientes sobrevivirán más de 5 años después de la recaída. Los pacientes que recaen después de regímenes intensivos de quimioterapia de inducción y adyuvante y la cirugía apropiada tienen una probabilidad significativamente menor de supervivencia que los pacientes que no han recibido quimioterapia adyuvante o una terapia inicial menos efectiva. Además, aquellos con recurrencia en ubicaciones no resecables tienen pocas probabilidades de supervivencia.
Tratamiento: Cirugía y Control Local
Como se mencionó, la cirugía es fundamental para el control local del osteosarcoma. Dado que la quimioterapia sistémica es necesaria para tratar la enfermedad microscópica, la cirugía se realiza típicamente después de un período de quimioterapia de inducción. Esto no solo permite que la quimioterapia comience a actuar sobre las células microscópicas, sino que también puede reducir el tamaño del tumor primario, facilitando una cirugía de salvamento de la extremidad cuando sea posible, en lugar de una amputación. La extirpación completa del tumor es crucial para el éxito del tratamiento.
Pronóstico y Tasas de Supervivencia
El resultado para los pacientes con osteosarcoma depende de varios factores, incluido cómo se trata la enfermedad. El factor pronóstico más consistente al diagnóstico es la presencia de enfermedad metastásica detectable clínicamente, que confiere un pronóstico desfavorable.
Entre los pacientes que presentan enfermedad localizada, pocos factores son lo suficientemente predictivos como para permitir la estratificación de la terapia o una determinación más precisa de la probabilidad de supervivencia de un paciente. La ubicación del tumor primario tiene cierta importancia pronóstica; las lesiones axiales (columna, pelvis, cráneo) tienen un pronóstico inferior a los tumores de las extremidades (esqueleto apendicular).
Tanto la LDH sérica como la fosfatasa alcalina se correlacionan con el resultado; niveles más altos de cualquiera de las enzimas predicen un pronóstico inferior. Es probable que estos factores influyan en el resultado al reflejar el tamaño del tumor o su resecabilidad.
La respuesta histológica a la quimioterapia de inducción es un factor pronóstico consistente, pero no se puede evaluar al diagnóstico. En pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico, el número de nódulos pulmonares, así como su lateralidad (en uno o ambos pulmones), tienen importancia pronóstica.
Con los regímenes actualmente disponibles, aproximadamente el 60% al 70% de los pacientes con osteosarcoma no metastásico de la extremidad sobrevivirán sin evidencia de recurrencia. En la mayoría de los grandes estudios reportados, solo el 10% al 20% de los pacientes que presentaron enfermedad metastásica detectable clínicamente estuvieron continuamente libres de enfermedad 5 años después del diagnóstico. En algunas series, el resultado de los pacientes que presentan enfermedad metastásica se ha reportado tan alto como el 50%, pero estos estudios típicamente incluyeron pacientes con nódulos pulmonares aislados que no fueron confirmados histológicamente.
Según la Sociedad Americana del Cáncer, las tasas de supervivencia relativa a cinco años para el osteosarcoma son:
- 76% si el tumor está localizado, sin signos de diseminación del cáncer más allá del hueso donde se originó.
- 64% si el tumor se ha diseminado fuera del hueso a ganglios linfáticos cercanos u otros tejidos.
Osteosarcoma Telangiectásico: Un Subtipo Específico
El osteosarcoma telangiectásico (TOS) es un subtipo poco común de osteosarcoma, que representa menos del 4% de todos los casos. Fue descrito por primera vez en 1854.
Clínicamente, no hay diferencias significativas en los síntomas comunes entre el TOS y el osteosarcoma convencional (COS), incluyendo dolor local reciente, masa de tejido blando, o ambos. El TOS se caracteriza por múltiples cavidades aneurismáticas dilatadas que contienen sangre, con células de sarcoma altamente malignas presentes en los márgenes periféricos y septos que rodean estas cavidades. Debido a su rareza, no se han realizado estudios clínicos a gran escala sobre el TOS, y la mayor parte de la investigación proviene de informes de casos y estudios en animales.
Históricamente, se presumía que el TOS estaba asociado con un pronóstico peor en comparación con el COS. Sin embargo, algunos investigadores han encontrado que el TOS no muestra diferencias significativas en la supervivencia o incluso un pronóstico ligeramente mejor en comparación con el osteosarcoma intramedular convencional de alto grado.
Un estudio reciente a gran escala basado en la población utilizando la base de datos SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) comparó pacientes con TOS y COS. Los pacientes con TOS fueron más jóvenes que los pacientes con COS y no mostraron un segundo pico de incidencia después de los 60 años. En este estudio, la mediana de supervivencia general (mOS) para los pacientes con TOS no se alcanzó (más del 50% seguían vivos), en comparación con una mediana de supervivencia de 84 meses para los pacientes con COS. Hubo una diferencia significativa antes de ajustar los datos.
Sin embargo, después de ajustar los datos por edad al diagnóstico, estadio y cirugía en el sitio primario, no se observaron diferencias significativas en la mediana de supervivencia entre los dos grupos. Esto sugiere que las diferencias iniciales podrían deberse a que los pacientes con TOS en esta cohorte eran más jóvenes y tenían tasas de resección quirúrgica más altas.
En análisis multivariados, la edad al diagnóstico, el estadio y la cirugía en el sitio primario fueron predictores independientes del pronóstico en pacientes con TOS. Los pacientes menores de 20 años, aquellos con enfermedad localizada o regional, y aquellos que se sometieron a cirugía mostraron un mejor pronóstico. La edad menor de 20 años, en particular, se asoció con una supervivencia significativamente mejor.
Es importante diferenciar el TOS del quiste óseo aneurismático, ya que exhiben fenotipos radiológicos y patológicos similares. El patrón de crecimiento invasivo, la mineralización intermitente de la matriz, las múltiples cavidades llenas de líquido de diferentes tamaños rodeadas de tejido periférico, septal y nodular grueso son características que ayudan al diagnóstico correcto del TOS. Sin embargo, el diagnóstico patológico es el estándar de oro y es necesario para confirmar formalmente un diagnóstico de TOS.
Preguntas Frecuentes sobre el Osteosarcoma
- ¿Es el osteosarcoma un cáncer común?
- No, el osteosarcoma es un tipo de cáncer de hueso poco común, especialmente en comparación con otros tipos de cáncer.
- ¿Quiénes tienen mayor riesgo de desarrollar osteosarcoma?
- Afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Otros factores de riesgo incluyen ciertos síndromes genéticos raros y haber recibido radioterapia o ciertos tipos de quimioterapia previamente.
- ¿Cuáles son los síntomas principales?
- Los síntomas más comunes son dolor persistente e hinchazón en el hueso o articulación afectada, que empeora con el tiempo o la actividad. También puede haber cojera o una fractura ósea sin causa aparente.
- ¿Cómo se diagnostica el osteosarcoma?
- El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico, pruebas de imagen (radiografías, RM, TC, gammagrafía ósea) y, lo más importante, una biopsia del tumor para el examen microscópico.
- ¿El osteosarcoma siempre requiere quimioterapia?
- Generalmente sí. Aunque la cirugía es crucial para el control local, la mayoría de los pacientes tienen células cancerosas microscópicas que se han diseminado (micrometástasis). La quimioterapia sistémica es necesaria para tratar estas células y mejorar el pronóstico.
- ¿Cómo influye la respuesta a la quimioterapia en el tratamiento?
- La respuesta del tumor a la quimioterapia de inducción (medida por el porcentaje de necrosis tumoral en el tumor extirpado quirúrgicamente) es un factor pronóstico importante. Una alta necrosis tumoral generalmente se asocia con un mejor pronóstico.
- ¿Cuál es la tasa de supervivencia para el osteosarcoma?
- La tasa de supervivencia varía según el estadio al diagnóstico. Para la enfermedad localizada, la tasa de supervivencia a 5 años es de aproximadamente el 76%. Si la enfermedad se ha diseminado a ganglios linfáticos o sitios distantes, la tasa de supervivencia es menor, alrededor del 64% a 5 años para enfermedad regional/distante combinada.
- ¿El osteosarcoma telangiectásico tiene un peor pronóstico?
- Aunque históricamente se pensaba que sí, estudios recientes sugieren que, una vez que se ajustan factores como la edad, el estadio y si se realizó cirugía, el pronóstico del osteosarcoma telangiectásico es similar al del osteosarcoma convencional.
Tabla Comparativa: Osteosarcoma Convencional vs. Telangiectásico (Basado en estudio SEER)
| Característica | Osteosarcoma Convencional (COS) | Osteosarcoma Telangiectásico (TOS) |
|---|---|---|
| Prevalencia | Mayor (mayoría de casos) | Raro (<4% de los casos) |
| Edad al Diagnóstico (Media) | Aprox. 29.4 años | Aprox. 23.5 años |
| Pico de Incidencia > 60 años | Sí | No |
| Síntomas Comunes | Dolor, hinchazón, masa | Dolor, hinchazón, masa |
| Apariencia Radiográfica Típica | Lítica, esclerótica o mixta; Triángulo de Codman; patrón "sol naciente" (a veces) | Puramente lítica; quística con cavidades llenas de sangre |
| Mediana Supervivencia General (sin ajustar) | 84 meses | No alcanzada (mejor aparente) |
| Mediana Supervivencia General (ajustada por edad, estadio, cirugía) | Sin diferencia significativa con TOS | Sin diferencia significativa con COS |
| Factores Pronósticos Independientes (TOS) | N/A | Edad al diagnóstico (<20 años mejor), Estadio (localizado/regional mejor), Cirugía en sitio primario |
Si quieres conocer otros artículos parecidos a Osteosarcoma: Qué es, Causas y Tratamiento puedes visitar la categoría Acupuntura.
Conoce mas Tipos