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REVISTA ARGENTINA DE ACUPUNTURA

 

 


Publicación Nº139 - diciembre de 2011 - pp 30-36

 


SELECCIóN

SINDROME MIOFASCIAL

Dr. Mauro Guzzardo*
El presente documento es un resumen de la ponencia del Dr. Mauro N. Guzzardo en el Curso Universitario de Evaluación y Tratamiento del Dolor, organizado por la Escuela de Medicina del Hospital Italiano, Departamento de Posgrado.
Buenos Aires. 06/07/2007

 

*Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación- Universidad Nacional del Rosario
Posgrado en Acupuntura y Técnicas Relacionadas- Sociedad Argentina de Acupuntura
Posgrado en Tratamiento del Dolor- Universidad Favaloro).

 

PUNTOS GATILLO

Introducción

La presencia de puntos gatillos (PG) es uno de los criterios diagnósticos de los Síndromes de Dolor Miofascial (SDM ó SMF) que más se presta a confusión. Es por esto que comenzamos este trabajo intentando definirlos y clasificarlos, con la finalidad de poder luego desarrollar las características de los SMF sin dar lugar a confusiones. Un PG, es una zona (ósea, cutánea, muscular, tendinosa, ligamentaria, etc.) que evoca dolor a la presión o al tacto. Sin embargo, no todos los puntos gatillos son significativos clínicamente. Sólo se considerada clínicamente relevante a aquellos puntos de dolor exquisito, que a la presión reproducen la sintomatología que el paciente refiere como propia de al menos una parte de su cuadro de dolor. El dolor a la presión puede o no acompañarse de la aparición de dolor referido, pero en caso de que así sea, este último debe remedar parte de la sintomatología que llevó al paciente a la consulta. Los puntos gatillos miofasciales deben distinguirse de los puntos gatillos cutáneos, ligamentosos, periósticos o de cualquier otro tipo de punto gatillo no muscular.

 

Punto Gatillo Miofascial (PGM)

La Dra. Travell sugiere dos definiciones de PG miofascial, que se ajustan a dos enfoques diferentes de los mismos. Desde el enfoque clínico, lo define como un nódulo muscular doloroso a la palpación localizado en el trayecto de una banda de contracción (banda tensa) del mismo músculo. Ocasionalmente estos cuadros se acompañan de fenómenos autonómicos y disfunción motora.
Desde el enfoque fisiopatológico, lo conceptualiza como una región muscular circunscripta que muestra actividad eléctrica espontánea y que se asocia a un nodo de contracción y a una placa motora disfuncional.

 

Clasificación de los PGM

Podemos clasificarlos por su Clínica, su Ubicación o su Mecanismo de Producción.

Por la clínica:

PG activos: son aquellos que causan dolor espontáneo en la zona de referencia. Deben diferenciarse de los puntos gatillos miofasciales latentes.

PG latentes: son punto gatillo clínicamente silentes con respecto al dolor espontáneo. Sólo duelen cuando son presionados. Siempre se acompañan de una banda tensa que limita la amplitud del ROM. Un punto gatillo latente se puede tornar activo bajo algunas circunstancias como estrés, esfuerzos importantes, estiramiento, etc.

Por su ubicación:

PG centrales: son aquellos localizados cerca del centro de las fibras musculares. Se encuentran estrechamente asociados con placas motoras disfuncionales.

PG insercionales: son aquellos localizados en la unión miotendinosa o/y en la inserción ósea del músculo. Pueden representar la tendinopatia o entesopatía ocasionada por la persistente tensión característica de la banda tensa producida por un punto gatillo central.

Por su mecanismo de producción:

PG primarios: son aquellos aparentemente activados de manera directa por sobrecarga aguda o crónica del músculo en el que se desarrollan. Dicho de otra manera, son aquellos no ocasionados por patología extra muscular.

PG secundarios: son aquellos que aparecen como consecuencia de patologías que no afectan de manera primaria al músculo. Entre estas podemos mencionar los atrapamientos nerviosos, las radiculopatías, los procesos inflamatorios articulares, etc.

 

SINDROMES MIOFASCIALES (SMF)

Concepto

Un Síndrome Miofascial es, por definición, un conjunto de signos y síntomas sensoriales, motores y autonómicos ocasionados por un punto gatillo miofascial. Se trata de un trastorno no inflamatorio de la musculatura esquelética, que puede afectar a uno o varios músculos. Si bien sus manifestaciones clínicas predominantes son el dolor regional y la limitación de la movilidad articular, en algunos pacientes puede presentarse como un cuadro complejo y altamente invalidante. Su rasgo exploratorio distintivo es la presencia de "puntos gatillos" que al ser presionados "reproducen al menos en parte la sintomatología dolorosa que refiere el paciente".

Epidemiología

Es una de las patologías musculares mas frecuentes. Tan es así, que los expertos en tema aseguran que la mayoría de las personas han tenido, tienen o tendrán alguna vez un PG miofascial. Predomina en mujeres sedentarias después de los 30 años. Los puntos gatillos latentes predominan en ancianos y personas sedentarias y son muchos mas frecuentes que los activos. Por su parte, estos últimos son más comunes en personas jóvenes físicamente activas. En varios estudios se ha demostrado que los SMF representan una importante causa de baja y de ausentismo laboral. Adicionalmente, representan una importante causa del uso y abuso de DAINES.

Fisiopatología

Para que se desarrolle un síndrome miofascial deben encadenarse una serie de eventos. Así, siempre existe un factor desencadenante que puede o no ser reconocido por el paciente dependiendo, principalmente, de la cronicidad del cuadro. Este evento desencadenante, deberá ser capaz de generar un PG miofascial activo. Este último, según la existencia o no de factores de perpetuación, evolucionara hacia la cronicidad o la resolución espontánea. Reconocemos así tres ítems fisiopatológicos importantes, a) un factor desencadenante, b) la generación del PG y c) los factores de perpetuación.

a) Factores desencadenantes

Existen diversos factores capaces de iniciar un SMF. Algunos lo hacen mediante una agresión directa al músculo, mientras que otros son patologías no musculares que secundariamente pueden generar PG miofasciales. En el cuadro 2 se enumeran algunos factores de iniciación de SMF.


b) Generación de PG miofasciales

El sustrato fisiopatológico de la génesis y mantenimiento de un PG miofascial sigue siendo aun motivo de controversia. A continuación describiremos brevemente, los principales enunciados de la hipótesis integrada, por ser esta, la más vigente en la actualidad.

Génesis del PG miofascial - Hipótesis integrada

¥ En un PG coexisten múltiples placas motoras disfuncionales.
¥ Cada una de estas se asocian a un grupo de fibras musculares que se encuentran en contracción máxima (nodo de contracción).
¥ En el espacio sináptico existiría una excesiva y continua liberación de ACh que podría estar potenciada por una disminución de la actividad de la acetilcolinesterasa.
¥ Este aumento de Ach produciría un marcado incremento en el número de potenciales miniatura de placa motora manteniendo parcialmente despolarizada la membrana post-sináptica.
¥ Esta actividad aumentada de la membrana post-sináptica aumentaría las demandas de ATP y oxígeno por parte de la misma, en parte para mantener las bombas de calcio, que intentan devolver este catión al retículo sarcoplasmático.
¥ Esta "crisis energética" seria la responsable de la liberación de sustancias algógenas que irritarían los terminales libres y los filetes autonómicos regionales.
¥ Esto disminuiría el umbral doloroso regional provocando hiperalgesia a la presión.
¥ A su vez la activación del sistema autónomo podría generar un circuito de retroalimentación positiva, a través del aumento de la liberación de acetilcolina, perpetuando el cuadro local.
¥ Esta actividad simpática exagerada, seria responsable de las alteraciones autonómicas que pueden observarse formando parte del complejo sintomático de los SMF.

c) Factores de perpetuación

El estudio de los factores de perpetuación es uno de los pilares fundamentales para la obtención de los mejores resultados terapéuticos en el tratamiento de los SMF (especialmente de los crónicos). El conocimiento en profundidad de estos factores, da la posibilidad de planificar un tratamiento específico que contemple tanto la enfermedad emergente (el SMF) como la causa de la misma (que si es una situación crónica, llevará a la perpetuación del SMF)

 

PRESENTACION CLINICA

a) Dolor miofascial

El dolor miofascial es generalmente profundo, mal localizado, continuo y fijo aunque en ocasiones puede ser punzante. Cada músculo presenta una zona de referencia constante que frecuentemente se encuentra a cierta distancia del PG. Debe diferenciarse de las parestesias y disestesias secundarias a atrapamiento nervioso o irritación radicular y del dolor quemante y frecuentemente pulsátil de la patología vascular periférica. Cuando se trata de un PG latente, puede aparecer dolor insercional por entesopatía o una restricción dolorosa de los últimos grados de rango articular.

b) Alteraciones Motoras

Disminución del rango articular

Esta restricción del movimiento puede ser tanto pasiva como activa. La primera se produce por la retracción muscular que provoca la banda tensa o como consecuencia de espasmos reflejos. La segunda aparece por la presencia de dolor en los últimos grados de movimiento o por inhibición reciproca.

Debilidad muscular

Los PG pueden provocar debilidad en el músculo en el cual se alojan o en otros funcionalmente relacionados. Generalmente cursa sin atrofia, aun que en los cuadros crónicos esta puede aparecer por desuso.

c) Alteraciones sensitivas

Los SMF pueden afectar tanto a la sensibilidad superficial como a la profunda. El compromiso de la primera puede aparecer en forma de parestesias y disestesias. El compromiso de la sensibilidad profunda, puede manifestarse en forma de inestabilidad postural, mareos, alteración de la sensación del peso de los objetos, etc.

d) Trastornos autonómicos

Pueden aparecer, en la zona de referencia, en forma de hiperhidrosis, epifora y coriza persistente, sialorrea, piloerección, vasoespasmos, dermografismo, etcr.

e) Compresión nerviosa

Como se mencionó anteriormente, las compresiones nerviosas pueden ser causa o consecuencia de los síndromes miofasciales y representan un importante factor de perpetuación. La sintomatología depende de la raíz, el plexo o el nervio afectado siendo un buen ejemplo (además de la ciatalgia secundaria al SMF del músculo Piramidal) la compresión del plexo braquial que puede provocar el SMF de los Escalenos.

f) Alteraciones del Sueño

El dolor miofascial puede aparecer durante la noche despertando al paciente. Esto ocurre principalmente cuando la posición de descanso en la cama conlleva a un acortamiento del músculo afectado o a una compresión sobre la zona del PG. A su vez, la perpetuación de un SMF, como todo cuadro de dolor crónico, puede acompañarse de alteraciones en el descanso nocturno y signos psíquicos como depresión, ansiedad, etc.

 

Diagnóstico

La Dra. Travell en su recomendó en su libro "Dolor y Disfunción Miofascial" una serie de criterios diagnósticos que representan sus rasgos clínicos mas relevantes, esencialmente 4, que pueden complementarse por observaciones confirmatorias (Cuadro 5).

Dado que la mayor parte de los criterios esenciales ya fueron desarrollados, solo describiremos brevemente las características y forma de exploración de la banda tensa muscular.

La banda tensa palpable es definida por Travell como un grupo de fibras musculares tirantes, que se extienden desde el punto gatillo hasta las inserciones del músculo. La tensión de las fibras es producida por los nodos de contracción localizados en la región del punto gatillo. Generalmente estas bandas pueden ser encontradas, sólo en músculos superficiales, mediante la exploración del mismo en posición acortada. En músculos más profundos pueden sospecharse indirectamente por la limitación del ROM que provocan. Para la palpación de músculos superficiales es conveniente presionar los pulpejos de los dedos deslizándolos transversalmente al sentido de las fibras musculares, conjuntamente con el tejido celular subcutáneo (figura 1-A, B y C columna izquierda). Este movimiento permite

objetivar cualquier cambio en las estructuras subyacentes, facilitando la detección de estas bandas tensas. Otra técnica, consiste en prensión "en pinza" de las fibras musculares, útil en músculos accesibles como el dorsal ancho, el pectoral mayor o el trapecio superior (Figura 1-A, B y C columna derecha). Es preciso aclarar que la tensión de la banda es pasiva (secundaria al acortamiento activo que provoca el nodo de contracción) y que se diferencia de una contractura muscular en que además afecta sólo a algunas fibras del músculo en cuestión.

 

Tratamiento

El correcto tratamiento de estos síndromes descansa sobre tres pilares que apuntan a un abordaje etiológico de los mismos. Con fines didácticos y mnemotécnicos lo mencionaremos como "las tres D del tratamiento de los SDM":

1) Desactivación de los PG (activos, latentes, centrales e insercionales).
2) Detección y corrección de los factores de perpetuación.
3) Domicilio: ejercicios de autoelongación, cuidados posturales y pautas para la correcta ejecución de las actividades de la vida diaria (AVD).

Una "cuarta D", serían las Drogas (tratamiento farmacológico), que tienen un rol secundario ya que sólo tratan sintomáticamente esta enfermedad.

Los factores de perpetuación son un capítulo extenso, que aconsejamos sea leído del libro "Dolor y disfunción miofascial" de Travell, Lois y Simons, por todos los interesados en el tema. Los ejercicios de autoelongación, los consejos posturales y las pautas para la ejecución de la AVD dependerán de el o los músculos afectados. A continuación describiremos las diferentes modalidades que pueden desactivar los PG miofascial, destacando que sin un plan articulado que contemple los otros dos ítems no habrá resultado terapéutico duradero.

 

Desactivación de los PG

Con esta finalidad, contamos con métodos no invasivos (fisiátricos-kinésicos) e invasivos (punción seca e infiltraciones de distintas sustancias). Describiremos brevemente las principales características de las técnicas que a la fecha se han mostrado efectivas.

Métodos no invasivos - Fisiátricos (Agentes Físicos)

a) Rol de la crioterapia
La aplicación de frío puede aliviar el dolor originado por los PG, facilitando la inactivación de los mismos cuando se combina con estiramientos progresivos del músculo afectado. El frío puede aplicarse en forma de masaje con hielo, cold-packs (almohadillas frías), bolsas de hielo triturado, spray frío, etc. El barrido de spray debe aplicarse linealmente desde el sitio donde se encuentra el PG activo hasta sobrepasar ligeramente los límites de la zona donde se irradia el dolor. Durante la aplicación, el músculo deberá estirarse progresivamente sin provocar dolor en el paciente.

b) Rol de los métodos de diatermia
El más estudiado de los métodos de diatermia (ultrasonido, ondas cortas y microondas) para el tratamiento de los SDM es el ultrasonido (US). Los equipos de US cuentan con dos frecuencias predeterminadas: 1 MHz y 3 MHz. Asimismo, puede utilizarse en modalidad de emisión continua (térmica) o pulsada (atérmica). En cuanto a la potencia, algunos autores prefieren utilizar 0.5 W/cm2 durante toda la sesión mientras que otros realizan un ascenso progresivo de la misma hasta llegar cerca del umbral de dolor.

c) Rol de los métodos de calor superficial
La aplicación de calor superficial se puede realizar mediante lámpara de infrarrojos (IR), hot-packs, parafangos, parafina, fomentos, termóforos eléctricos (almohadilla eléctrica por ejemplo), hidroterapia (de inmersión o a chorro), compresas húmedas calientes, etc. Estos métodos no suelen utilizarse para inactivar los PG. Sin embargo pueden ser útiles como procedimiento previo o posterior a la aplicación de métodos tendientes a inactivar los PG.

d) Rol de la electroterapia
Existe cierta evidencia acerca de la efectividad de los TENS para el tratamiento del dolor generado por PG miofasciales. Al igual que con la termoterapia superficial, los TENS pueden utilizarse antes o después de otros procedimientos. Cuando lo que se busca es la inactivación del PG, una forma útil de aplicación es con el electrodo positivo sobre la región de la columna en donde emergen las tres raíces nerviosas tributarias del músculo en cuestión y el negativo sobre el PG.

 

Métodos no invasivos - Kinesioterapia

Existen numerosas técnicas de movilización tendientes a mejorar el SDM. Todas tienen en común el objetivo de restituir la longitud normal del músculo. De esta manera, casi todas las técnicas contemplan la elongación progresiva y selectiva del músculo afectado. Los estiramientos pasivos deben realizarse con el paciente relajado en una posición cómoda, sosteniendo la tensión (que no debe provocar dolor) no menos de 10 segundos, sincrónicamente con la espiración. Otras técnicas intentan mejorar el dolor originado por el PG a través de digito presión progresiva, masajes enérgicos, masaje transversal de Cyriax, percusión rítmica de los PG, manipulaciones, etc.

 

Métodos invasivos - Punción Seca y Acupuntura

Existen numerosas técnicas de movilización tendientes a mejorar el SDM. Todas tienen en común el objetivo de restituir la longitud normal del músculo. De esta manera, casi todas las técnicas contemplan la elongación progresiva y selectiva del músculo afectado. Los estiramientos pasivos deben realizarse con el paciente relajado en una posición cómoda, sosteniendo la tensión (que no debe provocar dolor) no menos de 10 segundos, sincrónicamente con la espiración. Otras técnicas intentan mejorar el dolor originado por el PG a través de digito presión progresiva, masajes enérgicos, masaje transversal de Cyriax, percusión rítmica de los PG, manipulaciones, etc.

Punción Seca
La punción seca (PS) consiste en la colocación de una aguja dentro del PG sin la administración de ninguna sustancia. Esta técnica es capaz de provocar un efecto terapéutico similar a la infiltración con anestésicos locales (IAL), sin las complicaciones que los mismos pueden ocasionar en el paciente.

Acupuntura
En la actualidad hablar de "acupuntura para el dolor" es muy poco preciso. Muchas técnicas lo único que tienen en común es la utilización de una aguja de acupuntura para la obtención de analgesia, presentando un fundamento teórico (sobre el cual se basará la elección de puntos) absolutamente diferente. La acupuntura moderna considera la fisiopatología convencional del dolor, y aborda estos cuadros bajo una concepción neuroanatómica, teniendo en cuenta para la elección de puntos la inervación segmentaria y suprasegmentaria del área u órgano afectado. En el tratamiento de los SDM la acupuntura se podría reservar como una alternativa válida para aquellos pacientes que presentan múltiples PG. En estos casos, la analgesia central que produce la acupuntura podría reducir el número de PG permitiendo el posterior abordaje de aquellos que continúen activos al finalizar las sesiones.

 

Métodos invasivos - Infiltraciones

Se pueden realizar infiltraciones con anestésicos locales y toxina botulínica en los PG centrales complementándose, según el caso, con Proloterapia (solución de un anestésico local más suero glucosado hipertónico) en la zona de inserción de los músculos involucrados. Sólo desarrollaremos aquí la infiltración con anestésicos locales.

Infiltración con anestésicos locales
La lidocaína y la procaína son los que menor miotoxicidad presentan, siendo la procaína menos tóxica que la lidocaína. Al parecer, el anestésico local no es responsable del efecto terapéutico, dado que la punción seca (PS) ha demostrado una efectividad similar para desactivar los PG. De esta manera, resulta de suma importancia que la técnica sea correcta. Para esto, el médico debe estar seguro que la aguja se encuentra exactamente en el PG, ya que el traumatismo mecánico que produce la misma sería el responsable del efecto. La referencia del paciente de que la aguja tocó un punto que le reproduce el dolor que lo aqueja puede ser el único hallazgo confirmatorio inmediato en músculos profundos, en donde la visualización o palpación de la REL es dificultosa. Asimismo, el alivio del dolor espontáneo y a la presión del PG y la restitución del rango articular normal luego de la intervención, son herramientas útiles para confirmar la desaparición del PG y la banda tensa respectivamente.

Rol del tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es una alternativa que colabora sintomáticamente con los tratamientos descriptos. Como ya se mencionó, al tratarse de un trastorno no inflamatorio de los músculos esqueléticos, la respuesta a los DAINES es frecuentemente pobre o nula. En los casos en que existe cierta respuesta, esta puede ser interpretada como secundaria al efecto analgésico de estos fármacos y no al antinflamatorio. De esta manera, es aconsejable la utilización de analgésicos "puros" tales como el Acetaminofen (paracetamol) o el Clonixinato de Lisina. En los casos en que no existe una respuesta suficiente, se puede evaluar la combinación de los mismos con analgésicos de acción central en dosis bajas. También la combinación con relajantes musculares, como la Tizanidina, el Mesilato de Piridinol o la Ciclobenzaprina por ejemplo, es sinérgica en el control de los síntomas.

En los casos en que la respuesta a los antinflamatorios (DAINES o corticoides) resulta francamente favorable se debe contemplar dos posibilidades: un error diagnóstico (es decir, que no se trate de un SDM) o que se trate de un SDM secundario a un proceso inflamatorio regional.

 

 

 

Dr. Mauro Guzzardo
mauroguzzardo@hotmail.co
m

 

Referencias:

  • Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Volume 1. Upper Half of Body. Second Edition. Williams & Wilkins, 1999.
  • Bonica JJ: Management of myofascial pain síndromes in general practice. JAMA 164:732-738, 1957
  • Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Volume 2. The lower extremities. Second Edition. Williams & Wilkins, 1999.
  • Simons DG. Myofascial pain syndromes due to trigger points. In Goodgold J (ed).Rehabilitation medicine. St Louis, CV Mosby Company, 1988: 686-723..
  • Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK: Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 151:157-160,1989 
    6) Simons DG: Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 4 (1/2):97-125, 1996.
  • Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain, 1989.
  • Melzack R Stillwell MD, Fox Ej: Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 3:3-23,1977.
  • Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to miofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 
    1994.

 

6 de junio de 2007 - Buenos Aires - Argentina




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